》》》》》》》》》》》　　治 験 ベ ー ス ノ ー ト　 《《《《《《《《《《《
［整理番号］
［識別記号］
［一 般 名］
［依 頼 者］
［契 約 者］
［申請部科］
［職　　名］
［責任医師］
［課 題 名］
［対象疾患］
［区　　分］□医薬品　□医療機器
［治験実施計画書番号］
［予定被験者数］　例
［治験の期間］契約締結日　〜　　　年　月　日
［連 絡 先］
　［氏　名］
　［所　属］
　［TEL］
　［FAX］
　［Email］
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［治験分担医師］　　所　属　　　　職　名　　　　氏　名　　 　　　業務内容
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　(1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；□治験業務全般　□（　　　　　）
  (2)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；□治験業務全般　□（　　　　　）
　(3)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；□治験業務全般　□（　　　　　）
　(4)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；□治験業務全般　□（　　　　　）
  (5)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；□治験業務全般　□（　　　　　）

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［治験協力者］　  　所　属　　　　氏　名　　 　　　業務内容　　 　　　
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  (1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　；□治験業務補助全般　□（　　　　　）
  (2)　　　　　　　　　　　　　　　　　　；□治験業務補助全般　□（　　　　　）
　(3)　　　　　　　　　　　　　　　　　　；□治験業務補助全般　□（　　　　　）
　(4)　　　　　　　　　　　　　　　　　　；□治験業務補助全般　□（　　　　　）
  (5)　　　　　　　　　　　　　　　　　　；□治験業務補助全般　□（　　　　　）

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