診療科のご案内

手順書様式一覧(治験・製造販売後臨床試験)

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様式番号 表題 ダウンロード
書式T-1 治験審査委員会開催通知書 -
書式T-2 治験審査委員会出席要請書 -
書式T-3 治験審査議事要旨 -
書式T-4 治験薬出納記録票(オープン試験) -
書式T-5 (欠番) -
書式T-6 (欠番) -
書式T-7 モニタリング・監査の記録票 -
書式T-8 (欠番) -
(医)書式T-8 モニタリング・監査結果報告書 Word
書式T-9 モニター・監査担当者 履歴書 Word
書式T-10 電子カルテ閲覧に係る誓約書 Word
書式T-11 モニタリング・監査に係る電子カルテ閲覧記録簿 -
書式T-12 (欠番) -
書式T-13 治験費用に関する覚書(別表1・別表2) PDF(治験)
PDF(臨床試験)
書式T-13の2 治験費用に関する覚書(医療機器用)(別表1・別表2) PDF(治験)
PDF(臨床試験)
書式T-14 観察期中止脱落症例の費用に関する覚書 PDF(治験)
PDF(臨床試験)
書式T-15 治験費用の変更に関する覚書 PDF(治験)
PDF(臨床試験)
書式T-16 治験検討会議出席に係る報告書 Word
書式T-17 実施入院患者連絡票 Word
書式T-18 治験概要 Word
書式T-19 来院確認票 Word
書式T-20 負担軽減費の振込依頼書 Word
負担軽減費の振込依頼書の記入要領(別紙1・別紙2) Word
書式T-21 ヒアリング兼予備審査の回答書 Word
書式T-22 安全性情報に関する見解 Word
書式T-23 (欠番) -
書式T-24 治験(開始・終了)連絡票 Word

※T-13号・13の2号・14号・15号は、「製造販売後臨床試験」の様式があります。

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