西暦　　　　年　　月　　日
自治医科大学附属さいたま医療センター
      治験審査委員会委員長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　治験依頼者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称）
（代表者）　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　治験責任医師　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　又は自ら治験を実施する者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （氏名）　　　　　　　　　   印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ヒアリング兼予備審査の回答書

　西暦　　　年　月　日に行われた治験課題名○○○○のヒアリング兼予備審査の際に指摘のあった疑義・質問に対して以下のように回答します。

【Ｑ＆Ａの場合】

質問１．　◇◇◇◇◇◇◇（指摘のあった疑義・質問の内容を記載）

回答      ◆◆◆◆◆◆◆
          （図表等を入れて簡潔に記載する。添付する文献・資料等がある場合はその旨を記載し、
回答書に添付する。）

【修正の場合】

質問１．　◇◇◇◇◇◇◇（指摘のあった疑義・質問の内容を記載）

回答      指摘のあった件に関して、以下のように訂正します。

            　旧	
              新	

○○ページ△△行目

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　　　※説明文書を修正した場合は、新たに作成した説明文書を提出する。