》》》》》》》》》 　　 製造販売後調査　ベースノート 　　 《《《《《《《《《 ［実施状況］準備中 ［登録番号］Ｃ ［医薬品名］ ［一 般 名］ ［依 頼 者］ ［契 約 者］ ［申請部科］ ［診療科長］ ［担当医師］ ［目　　的］ ［対象疾患］ ［調査区分］ ［区　　分］□医薬品　□医療機器 ［調査実施計画書番号］ ［調査実施計画書作成日］ ［剤　　型］ ［予定被験者数］ ［同　　意］ ［調査の期間］契約締結日　～　 ［連 絡 先］ ［氏　名］ 　［所　属］ 　［TEL］ 　［FAX］ 　［Email］ ［備　　考］ ---------------------------------------------------------------------------- ［経　　費］合　計　　　　　　　　　　円 １．直接経費小計 　　　円 　　　　　　(1)報告書作成経費　 　円 　　　　　　(2)管理的経費 　円 ２．間接経費 　円 ---------------------------------------------------------------------------- ※※　以下の項目に入力しないで下さい　※※ ---------------------------------------------------------------------------- §申　　請 ［申 請 日］平成　　年　　月　　日 (H**/**/** IRB審査) ［審査結果］承認 ［条 件］ ［通知発行］平成 年 月 日 §調査開始 ［開 始 日］平成　 年　 月 日 ［備　　考］ §変　　更 ［変更提出日］平成　　 年 月　　日 (H**/**/** IRB審査) 　　　　　　　変更前： 　　　　　　 変更後： ［審査結果］承認 ［通知発行］平成　 年 月 日 §有害事象報告 《第１回》平成　　年　　月　　日　(H**/**/** IRB報告) ［通知発行］平成　 年 月 日 §終了・中止・中断 ［報 告 日］平成　　年　　月　　日　(H**/**/** IRB報告) ［実施例数］　　　　例 ［同意取得］ ［通知発行］平成　　年　　月　　日 §保存資料の廃棄 ［報 告 日］平成　　年　　月　　日 ［保存資料］破棄 　　　　　　平成　　年　　月　　日まで保存 　　　　　　その他 ［契　　約］ ---------------------------------------------------------------------------- 　　契　約　日　　　　　　　　　期　　　間 　　　　　　　　別紙覚書 ---------------------------------------------------------------------------- ( 1)H**/**/** H**/**/** ～ H**/**/** ( 2) ---------------------------------------------------------------------------- ［管 理 費］ ---------------------------------------------------------------------------- 請求書番号 　 発　行　日 　 期　　限　　　　 担当者 　　　備考 ---------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- ［被 験 者］ 平成　　年　　月　　日版　 ---------------------------------------------------------------------------- 　　Ｉ　Ｄ 氏　名 　 担当医 取得日　　　 初・再 ---------------------------------------------------------------------------- ( 1) ( 2) ( 3) ( 4) ( 5) ----------------------------------------------------------------------------