医療従事者のためのMedical Human Factors TOPICS

はじめに

Ⅰ.ヒューマンファクターとは?

  1. ヒューマンファクターってなに?-ヒューマンファクターの定義-(1) / (2)
  2. ヒューマンファクター工学と工学-理論と現場-
  3. 経験的アプローチと理論的アプローチ-経験の重視と科学的手続き-
  4. 生産性、安全性、そして快適性へ-ヒューマンファクター研究の歴史-
  5. どれか一つ起こらなければ・・・その1-テネリフェ事故-
  6. どれか一つ起こらなければ・・・その2-航空機のガス欠-
  7. どれか一つ起こらなければ・・・その3-TMI-2事故-
  8. モデルってなに?-複雑なものを考えやすくする-
  9. 小さな事にも気をつけて-ハインリッヒの法則-
  10. 常に正しい判断-人間の行動は何で決まるか-
  11. 状況認識-状況認識を誤ると間違える-
  12. リスクの積み木-少しでも低くすること-
  13. 車検に出したら車の調子がおかしくなった-システムにおける人間の介在-
  14. 指差呼称は有効か?-忙しい時こそ指差呼称-
  15. ダブルチェックは有効か?-どんなベテランも人間である-
  16. ヒューマンエラーとは―人間特性と環境の相互作用の結果―
  17. 不安全行動とヒューマンエラーの分類―観点によって異なる分類―
  18. RCAはたくさんある―RCAは一つという日本の医療界での誤解―
  19. Rootとは木の根のこと―「根本」という訳が誤ったイメージを与えた―
  20. VA-RCA とMedical SAFERの違い(1)―出来事流れ図と時系列事象関連図―
  21. VA-RCA とMedical SAFERの違い(2)―手順の重視か、考え方の重視か―
  22. 原子力、航空、医療システムの違い(1)―科学技術、技術科学、経験科学―
  23. 原子力、航空、医療システムの違い(2)―通常状態と異常状態―
  24. 原子力、航空、医療システムの違い(3)―どんな人が制御するか―

Ⅱ.人間はシステムの中心-ヒューマンファクター工学の概念モデル-

1. ライブウェア -システムの中心

  1. まだまだ若いと思っても・・・-加齢の影響-
  2. 身体の中の時計-サーカディアンリズム-
  3. 同じことでは飽きてしまう-心的飽和-
  4. マジックナンバー7±2-人間の情報処理の限界-
  5. もっと注意して?!-注意の性質-
  6. 「左警戒右注意」-人間の情報処理の特徴-
  7. 目は口ほどにものを言い-瞳孔反応-
  8. 神経質なA型、おおらかなO型・・・?-えせ心理学に騙されるな-
  9. また、あいつが!-ヒューマンエラーのリピータ?-
  10. リピータへの対処-個人特性よりも環境に着目-
  11. 虫が知らせた

2. ライブウェア-ライブウェア -人間関係-

  1. みんなが言うからいいや-集団への同調-
  2. 間違っていると思うんだけど・・・-権威勾配-
  3. 自分ひとりくらい・・・きっと誰かが・・・-社会的手抜き-
  4. 行け行けどんどん-リスキーシフト-
  5. リーダーはつらいよ!-情報収集の大切さ-
  6. いろいろあるけれど-コミュニケーションの大切さ-
  7. 職業的正直-できないことをできないと口に出して言う勇気-
  8. 音声によるコミュニケーションの基本-Read backとHear back-
  9. Read backとHear backでオーケーか?(1)-言葉の意味の共通理解-
  10. Read backとHear backでオーケーか?(2)-期待聴取-
  11. 期待聴取Wishful Hearingへの対応-聞かせない、使わせない-
  12. チームパフォーマンスこそ重要-CRMの進め-
  13. 集団浅慮-Group Thinking-
  14. 民主型、独裁型、放任型-リーダシップのはなし-
  15. Two-Challenge-Rule-納得できるまで食い下がれ-

3. ライブウェア-ハードウェア -人間とモノ-

  1. システムから人間を排除できるか?-人間と自動化-
  2. 感覚を奪わないで-自動化による感覚遮断-
  3. こんなことできないよ-モードの問題-
  4. 美しい並び、しかし使いにくい-工学的美しさと使い勝手-
  5. 何をするかがわかるには-機器デザインの原則-
  6. どっちがどっち?-自然な対応付け-
  7. フールプルーフとフェイルセーフ-設備の安全対策-
  8. メカニカル・フューズ -壊れやすくする-

4. ライブウェア-ソフトウェア -人間とソフトウェア-

  1. 暗記は禁止-チェックリスト-
  2. わかりやすいマニュアルづくり-心的回転-
  3. ぱっと見ればすぐ分る-表示は何のためにあるのか¬-
  4. 知識は頭の外にある-記憶への負担を少なく-
  5. 記憶を助ける手がかり-色分けだけでは不十分-
  6. 下手な文字はリスクが高い-見たいものを見る-
  7. 安全マニュアルはいらない-標準手順を守れば安全が確保される-
  8. 誰でも使えるマニュアル -ビッグハンバーガーを3つ下さい-
  9. 色分けは有効か? -記憶を使わない照合-
  10. テクニカル・ライティング -分かりやすく-

5. ライブウェア-環境 -人間と環境-

  1. 現場の作業環境いかかですか?-気温と体-
  2. うるさいっ!-手術室に音楽-
  3. あなたは、森林浴派ですか?紅茶にレモン派ですか?-においの話-
  4. 上手につき合って!-ストレスの話-
  5. 物の配置-無駄な動き-
  6. あっ、大変だ!-緊急時の行動-
  7. まず、「落ち着け!」と大きな声で-緊急時への対応-
  8. 乱雑な作業環境-安全と効率の阻害要因-

6.ライブウェア-患者 -医療従事者と患者-

  1. 患者は変化している-常に最新の情報に基づくこと-
  2. 情報は積極的に聞き出すこと-患者は自分からは言わない-
  3. 患者は常に「ハイ」と返事をする-世間の常識は通用しない-
  4. 患者の勝手な判断はリスクを高める-どんな優秀な医師でも情報がなければ正しい判断はできない-
  5. 医療事故に遭わないために-自分(患者)の安全のポイント-
  6. 患者は恥ずかしい-あなたはポータブルトイレを使ったことがありますか?-
  7. 家で転ぶ人は環境が変わるともっと転ぶ-イメージと実力のズレ-

7.マネージメント -すべての要素にかかわる最も影響力の大きな要素

  1. 安全文化-常を最優先させること-
  2. 創造的批判の文化-いいことのための議論-
  3. 安全は存在しない-リスクマネージメント-
  4. 安全報告制度-安全文化のバロメータ-
  5. 組織文化-高いところと低いところ-
  6. 教育訓練の仕組みを作る-知らないことはできない-
  7. 積極的に情報を集める-カモシレ事象とキニナル事象-