医療意見書等の記入依頼について


■公費申請意見書および教育機関提出書類の取り扱いについて

当院では重要書類の取り扱いは、原則、外来窓口での手渡しとしております。
やむなく郵送を希望される場合は下記4点につきましてご協力願います。

1. 書類の記入依頼送付先

〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1
自治医科大学附属病院 移植外科医局 小林一恵宛

2. 書類受取方法明記

A. 次回外来時受取希望(外来日明記)
B. 返送希望(期日明記:◯/◯必着等)

3. 依頼書類の原本同封

原本には住所/氏名/出生時体重など必要事項記入(用紙によって違います)
原本は返却致しません。返却希望の方はお知らせください。
原本がお手元に無い場合は基本情報記載用紙をご利用ください。

4. 返信用封筒同封(返送希望の場合)

封筒に返送先住所記載・切手貼付(82円/92円)
※書類原本の返却を希望される場合は92円かかる場合があります。

■書類の更新時期には記入依頼が集中します

書類の記入に関しましては期間に余裕をもって依頼してください。
書類の返却には、お預かりしてから最短でも2週間の期間をいただきます。
皆様のご理解・ご協力をお願いします。

書類代等の支払いを後日にする場合についてのお願い

2017年1月よりの外来受付システム変更に伴い、請求日から1ヵ月を過ぎてもお支払がない場合、医事課より督促状が郵送されることになりました。
次回外来日が確定している場合は、支払い予定日が明確なためその対象ではありませんが、稀にそのような書類がお手元に届いてしまうことがあるかもしれません。書類代等の支払いを後日とする場合は、申し訳ありませんがその旨ご承知置き下さい。また、必ず次回外来日(支払い予定日)を子ども外来受付にご連絡頂きますよう、ご協力お願い致します。

お問い合わせ

自治医科大学 移植外科
TEL:0285-58-7069