主訴：突然の頭痛 病歴：1997年2月のある朝、突然頭痛を前頭部に感じた。風邪症状はなかった。 近医を受診。頭痛薬で様子をみていた。 1997年4月3日夕方より強い頭痛が続き徐々に悪化。4月6日まで家で寝て様子をみていた。 1997年4月8日再度頭痛が悪化し、当センターへ来院。ＣＴにて、クモ膜下出血を疑われ、 外来で腰椎穿刺施行。pinkish CSFであり、緊急入院となった。。 入院時神経学的検査所見： （意識）clear (HCF) np (CN) np (MOTOR) np (SENSORY) np (REFLEX) np (CBLL,SPINAL) np (OTHERS) neckstifness (-)
画像検査所見：
入院時CT
入院5日後、再CT
術後CT
退院時CT
入院時ＭＲaxial slice, Gd(+)
入院時ＭＲ frontal slice, Gd(+)
手術所見：通常の両側の慢性硬膜下血腫に対すると同様のOne Burr hole and Irrigation の手術が行われた。dark red の liquified hematomaを左右ともそれぞれ 約20ml除去した。一部硬膜の生検も行った。血腫は、通常の様に噴出してくる 程ではなかった。
病理所見：硬膜は、正常硬膜の所見であり、炎症所見は乏しかった。向かって右のnormal
controlと比べて、左の患者さんの硬膜の厚さは同等ですし、炎症所見は見あたりません。
ただ、患者さんの方には、硬膜内側に血管豊富なカプセルが見られ、ＭＲＩ造影ではこれが
enhanceされ硬膜の肥厚に見えたものと解釈しております。これに関してご意見のある方は
是非メールを送って下さい。
全経過とまとめ： 発症日は、はっきりしているが、その時の近医でのＣＴでは、異常はみとめられなかった。 既往歴に頭部外傷は、7年前の交通事故による「頚椎捻挫」以外は特にない。2月に頭痛があり、 一度軽快したものの、2ヶ月後、再度、頭痛に見舞われて、2〜3日は自宅で様子をみていたが、 結局、当科を受診。外来初診時には、WBC:7000、CRP(-)で、発熱もなく、項部強直もなし。 しかし、当科でのＣＴでは、Sylvius fissureにquestionable SAHがみとめられ、ルンバールで pinkish CSFであったことから、急遽、入院。脳血管撮影では、脳動脈瘤はみとめられなかった。 CTでは、薄い慢性硬膜下血腫がみとめられ、MRIでは、脳全体にわたる硬膜が、 異常に肥厚して見えた。頭痛は、奇妙なことに、座位、立位で悪化し、仰臥位では、軽快した。 MRI から、pachymeningitis hemorrhagica が疑われ、古くVirchow の提唱した、 硬膜下血腫の原因としての、炎症説をまさに裏付ける様な、症例であった。入院直後からも 引き続き頭痛を訴え、グリセオールの点滴を続けていたが、効果は、短時間であったので手術に 踏み切った。 手術は、bilateral burr hole & irrigation and biopsy of the dura を行った。 頭痛は、徐々に軽快し、入院20日後、独歩で退院した。 この症例は、「intracranial hypotension with hypertrophic dura」と考えられたが病理所見 で、硬膜の肥厚は裏付けられなかった。しかし、生検した時点では、既に肥厚は改善されていたもの か、ＭＲＩ上では、硬膜内側のカプセルがenhanceされ肥厚と解釈されたものなのか不詳である。 また、クモ膜下出血に関しても、はっきりしない。同様な症例をお持ちの方は、是非、ご連絡を 下さい。iwasa-h@omiya.jichi.ac.jp MRI のGd enhacement にて硬膜の肥厚がみとめられる症例が、近頃、散見される。硬膜の肥厚 には、悪性腫瘍の転位、硬膜の炎症、intracranial hypotension、ＳＬＥ、Rheumatism、 idiopathic など多岐にわたってのoriginの報告がある。