へき地診療所のX線写真の品質保証

 

        ○出井 充     自治医科大学附属病院中央放射線部

         久慈 竹雄(〃) 神山 辰彦(〃) 柳沢 三二朗(〃)

         山崎 詔一(〃) 郷間 琢也(〃) 鈴木 弘己(〃)

         盛満 信広(〃) 寺島 洋一(〃) 芦崎 道太(〃)

         春名 克義(〃) 上田 典子(〃) 小林 和宗(〃)

         根本 幹央(〃) 佐藤 文生(〃) 佐藤 裕厚(〃)

         永見 健 (〃) 高橋 祐子(〃) 藤村 節子(〃)

         寺門 秀司(〃) 間瀬 博 (〃)

         古瀬 信    自治医科大学放射線医学

         奥野 正孝   自治医科大学地域医療学

 

T.はじめに

 

   94年度、「へき地診療所におけるX線撮影系の実態調査および最適化」

  というテーマで、自治医科大学卒業生が活躍するへき地診療所へのアンケ

  −ト調査、標準露光テストピ−ス現像による自動現像機のチェック、現地

  訪問調査および技術指導などの研究を行った(日本船舶振興会補助事業)。

   へき地診療所では自動現像機やX線撮影装置等のハ−ド面では比較的新

  しい機器が入ってある程度恵まれているが、撮影技術や機器の保守管理に

  ついてのソフト面が分からなくて苦労している実状が浮かび上がった。そ

  の原因の1つとして診療放射線技師の不在が関与しており、この研究活動

  に対する期待がとても高かった。

  前回はアンケ−ト調査が主だったが、試験的に行った現地訪問調査によ

 って色々な事が分かり、現地での技術支援活動の重要性が確認できた。

   我々は、自治医科大学附属病院中央放射線部に「技術相談室」を開設し、

  「へき地診療所のX線写真の品質保証」という技術的支援を行うことにし

  た。そして、診療所の実態をさらに良く知ることと、現場において具体的

  に何を行えばよいのかを把握するため、待っているだけではなく積極的に

  働きかけ、現地訪問調査を主にした研究活動を行った。

 

U.方 法

 

  A.現地訪問調査

    技師が2,3人1組になって、現地の診療所を訪問し、以下の各項目に    ついて調査する。

  1. 自動現像機
    1. 処理液の汚れ具合。 ラックの具合。
    2. 保守契約を結んでいるか否かの確認。

    3. 大きさは適切か。診療所の規模に合っているか。
    4. アルミニウム階段によるコントラスト測定。
  1. 暗 室
    1. 作業しやすいように整理されているか。
    2. セーフライトの色、明るさは適切か。
  1. 感光機材
  2. 1) カセッテ

    光漏れや歪みなどが無いか。

    2) 増感紙

    年式、型。 劣化の有無。

       フィルムとの整合性(レギュラーかオルソか)。

    3) フィルム

       増感紙との整合性(レギュラーかオルソか)。

       期限切れ等によるカブリは無いか。

  3. 撮影室
    1. 検査しやすいように整理されているか。
    2. 患者に、不安や不快感を与えるようなことは無いか。

3) 放射線防護上、問題は無いか。

  1. X線装置
    1. 年式、型。 劣化の有無。
    2. X線出力の大きさ。
    1. 管球の容量、焦点の大きさ、濾過フィルター等。
    2. 放射線防護上、問題は無いか。
    3. 高電圧装置系に、安全上の問題は無いか。
  1. 撮影条件
    1. 適正管電圧であるか。
    2. 短時間撮影に設定されているか。
    3. 距離は適切か。
    4. グリッドの使用方法は適切か。
    5. 放射線防護上、ひばく軽減の工夫はあるか。
  1. 撮影器具、補助具
  2.  1) グリッド

       タイプは適切か。 歪みの有無。 

     2) 分割板

       歪みの有無。

  3. X線写真の画質検討
  1.  1) 実際の臨床写真をみせてもらう(胸部、腹部、腰椎、胃等)。

2) 各々の写真で何か問題があるか、確認する(装置、器具、フィルム、

撮影条件、ポジショニング、暗室や撮影室)。

9. 医師との話し合い

問題点、疑問、意見、情報収集等。

  

  B.現地での指導、改善

  1. 何か問題点が見つかり、その場で解決できるものは、実行する。
  2. 改善を要すると思われる事項については、分かり易くかつ、具体的
  3. に伝える。

     

    C.通信による指導、情報提供

  1. 現地で解決できなかったり、資料や情報が足りなかった事項は持ち
  2. 帰り、後日に電話、FAX、パソコン通信等により、指導や情報提供を行う。

  3. 訪問後、診療所からの質問や疑問に応える体制をつくる。

 

V.結 果

  A.現地訪問調査

  1.自動現像機

  1. ほとんどの診療所が保守契約を結んでおり、処理液の汚れ具合や
  2. ラックの具合は良好であった。

  3. 大きさは、診療所の規模に合った適切なものがほとんどであった
  4. が、中には規模に合わない、大きすぎるものが設置されている例も見られた。

  5. アルミニウム階段によるコントラスト測定では、3年前に調査したときと同様、自治医科大学附属病院と比べ、低い傾向を示した。
  6.  

    2.暗 室

    1. 診療所そのものに依存することになり、まちまちであった。
    2. 寒冷地において、冬季に自動現像機の補充液が凍結するというト
    3. ラブルに見舞われたところがあった。

       

  1. 感光機材
    1. カセッテ、増感紙、フィルム
    2. 古い物がそのまま使われていることが多く見られた。10年は珍しくなく、20年前の物を使っているところもあり、当然オルソシステムの普及はかなり遅れていた。

      これは、例えばX線TV透視装置が新しく更新されていても、カセッテ、増感紙、フィルムは古いままということがある。

      事務側の理解を得にくいようである。

    3. 増感紙とフィルムとの整合性(レギュラーかオルソか)は、古い
    4. 点を別にして、間違いは見られなかった。

    5. あまり使用しないサイズのフィルムにはカブリ(封を切って数ヶ
    6. 月も経っているため、X線を受けていなくても透明になる部分が感光していて、現像すると黒くなる。) が生じていて、それが分からずに使用している例が多く見られた。

  1. 撮影室
    1. これも暗室と同じく診療所そのものに依存することになり、まちま
    2. ちであったが、放射線防護上の問題は見られなかった。

  1. X線装置
    1. 年式は様々であり、X線出力等、性能には大きな開きがあった。
    2. コンデンサー式という、非常に特殊な装置を使用している施設があ
    3. った。これには、普通の撮影条件は全く適用できない。

    4. 放射線防護及び高電圧系の安全性には、特に問題は見られなかった。
    5. ある診療所で、X線TV透視装置が故障で使えないというところ
    6. があった。調べてみたところ、TVの輝度調整が悪かったために見えなかっただけであることがわかった。

  1. 撮影条件

   診療所で一般的に使用されている、メーカーが設定した条件は、

    1. 部位の厚さには、電圧を変化させて対応しており、その幅も大き
    2. く、写真効果(被写体コントラスト)の観点からは好ましくないものであった。

    3. X線装置の性能に比べ、極端に電流値が少なく、古い時代の条件
    4. をそのまま使っているように見られる。従って、短時間撮影に設定されているとは言えない。

    5. 特に多くのX線量を必要とする腰椎側面等の条件は、低すぎるものが多い。これは診療所でよく見られる条件不足だが、その上げ幅の具合が分からないでいる。
    6. グリッドの使用方法に不適切なものが見られる。
    7. 放射線防護上、ひばく軽減の工夫があるとは言えない。

       

  1. 撮影器具、補助具

 1) グリッド

   診療所には向かないタイプのものもあった。また、必要時に使用しな   い等の誤りが見られた。

8.X線写真の画質

    1. 実際の臨床写真には、X線撮影技術への理解度や経験がそのまま反
    2. 映されているように見えた。

    3. 増感紙、フィルム、撮影条件にはもっと理解と工夫が必要であると感
    4. じた。

9.医師との話し合いからは、様々な問題点、疑問、意見が出され、とても多く  の有益な情報を得ることができた。

  

  B.現地での指導、改善

   1. 増感紙、フィルム、撮影条件にはもっと理解と工夫が必要であることを伝え      た。特に、事務長と会えた時は、重要な点を説明した。

  1. 時間の許す範囲で、撮影条件を一部改善し、それについての指導を行
  2. った。

  3. 水を入れたバケツを人体にたとえ、実際に撮影を行って撮影条件をどのように変えるか実演した。

4. 実際の診療の現場で撮影を行い、重要な点を説明した。

 

C.通信による指導、情報提供

  1. 持ち帰った事項及び訪問後の診療所からの質問や疑問には、後日に電話、FAX、パソコン通信等による指導や情報提供を行い、現在も続けている。
  2.  

    W.考 察

     

      A.自動現像機

        その名の通り、現像・定着・水洗・乾燥までを行い、X線写真を最終

       的に仕上げる装置である。

        我々は、調査の時も、指導の時も、まずここに着目する。なぜなら

       ここが駄目な場合は、たとえ他が完璧であっても、絶対に良い写真は得

       られないからである。それはちょうど、どんなに良いオーディオ装置を

       そろえても、最終音響変換器であるスピーカーが安物だったり、駄目な

       ものだったら、それなりの音しか出て来ないか、聞くに耐えない音しか

       出て来ないのと良く似ている。またはパソコンを例に取ると、最高のパ

       ソコンに最高のソフトで、最高のデータを入力し、高度な処理ができて

       も、ディスプレイやプリンターが駄目だったら、見ることができず、結

       果を出せないのと同じである。

        正しく管理されていれば、X線装置等の能力に見合った写真を得るこ

       とができる。

        今回の訪問調査では、一部を除き診療所に適したサイズのものに保守

       契約を結んで使用しており、感光機材や撮影条件を工夫すれば良い写真

       を得られることが分かった。

    アルミニウム階段によるコントラスト測定で、低い傾向を示したこと

    については、もしそれを改善したければ高めのコントラストを持つフィ

    ルムを使用すれば良いことであり、あまり問題とはならない。安定して

    現像処理できることが大切である。

     

      B.増感紙、フィルム

        訪問先の診療所では、増感紙の古さとオルソシステムの普及の遅れが

       目に付いた。

        実は、診療所にこそ、最新のオルソシステムを導入するべきなのであ

       る。先生との話では、事務側の理解を得にくいとのことである。

       中には、「うちの診療所にはそんなもの、いらないだろう」と言うこ

       とで、話にならないとの実状もあった。

        そこで我々は、以下の文書を作り診療所に送るとともに、 JMS-NET上

       に公開した。また、診療所にて事務長と会えた時は、直接に伝えた。

     

       ―― 資料 [増感紙について] ―――――――――――――――――

        X線用フィルムはX線感光作用を持ってはいるが、透過力の強い医療

       用X線エネルギーにおいては、そのほとんどが吸収されることなく透過

       してしまうため、X線の利用率は1%程度といわれている。

        そこでこのX線利用率を高めるため、X線を効率良くフィルムに適し

       た光に変換する「増感紙」を使用している。増感紙の機能としては、

    1. 患者の被曝線量を大幅に低減する。

  3. 小容量のX線装置で撮影することができる。
  4. X線の出力を低められるので、高電圧発生装置の寿命を長くする。
  5. X線の出力を低められるので、X線管球の寿命を長くする。
  6. 短時間撮影ができ、動きによる不鋭を低減できる。

   等があり、増感紙の種類には

   1.レギュラー

  1. 青色の光を発するもので、レギュラータイプのフィルムと組み合
  2.  

    わせて使用する。

  3. 昔は主流だったが、画質や感度などでオルソタイプの方が格段に

    優れており、使われる割合は下がってきている。メーカーでも、現在は開発に

    あまり力を入れていないようである。

  1. このタイプのフィルムは、銀を大量に必要とするという欠点も持っている。
  2.  

    2.オルソ

  1. 緑色の蛍光を発する、希土類元素を蛍光体に用いた増感紙で、

オルソタイプという緑色に感度を持つフィルムと組み合わせて使

用する。

(2) レギュラータイプの増感紙と比べ非常に高い感度を持つ。

    初期のものは画質が悪かったが、その後の改良によって感度、画

質ともに格段に進歩し、現在の主流(70〜80%)となっており、メ

ーカーも力を入れている。

(3) 銀の使用量が低く、環境問題にもメリットがある。

(4) 価格がやや高いのが難点であるが、フィルムの値段は変わらな

いので、大幅な出費増とはならない。

  がある。

     どちらを選ぶかだが、種類の項で書き並べたとおり、現在はオルソ

タイプが主流となっており、各メーカーが総力を挙げて改良に取り組

み続けている。そのため、「医療用X線写真は、オルソタイプのものを

もって現在の基準とする。」と言える。

    またオルソタイプは、高い画質を維持しながら、感度もより高くな

っており、「増感紙の機能」の項に述べた長所をいっそう伸ばしている。

     特に、診療所のように「小容量のX線装置で撮影する」、「息や体動

を止めにくい、お年寄りが多い」場合には、積極的にオルソタイプ増

感紙を選ぶべきである。結論として、

 1.現在の医療用X線写真の品質は、オルソタイプが基準である。

2. オルソタイプ増感紙は、画質を損なうことなく、小容量X線装置

  のX線出力の不足を補うことができる。X線出力増加を装置の側で行

  えば、非常に大きな出費となる。

 3.高感度オルソタイプ増感紙を使用することにより、無理してX線を

  出さなくて済むため、高電圧発生装置および、X線管球の寿命を長く

  する。

 ということであり、診療所にこそ、オルソタイプの増感紙が必要である。

   ―――――――――――――――――――――――――――――――――

 

  C.X線装置

    高額医療機器であり、簡単に更新するわけにはいかない。また、故障

   すると検査はストップしてしまい、修理費も安くはない。中でも、X線

   を発生するX線管球には、負荷をかけすぎないように注意しなければな

   らないが、ふつうは安全回路が働くので、それほど神経質になる必要は

   ない。

    ただし、しばらく使用していなかったり、胸部撮影に120KV位の

   高電圧を使う場合は、「エージング」という、徐々に電圧を上げていく

   作業をした方がよい。これについては、次のように指導した。

 

   ―― 資料 [X線管球のエージングについて] ―――――――――――

 

      X線管球のエージング

 

  エージングを行うことでX線管球の寿命を延ばすことが出来るので、

  毎朝、使用前に行うと良い。

 

    具体的方法  最高使用電圧が120KVの場合

           管電流200mA、時間0.05secにして

           60KVから20KV間隔で120KVまで

           1回ずつ曝射する。

   ―――――――――――――――――――――――――――――――――

 

  D.撮影条件

  1. 部位の厚さに対して、電圧の変化で対応するメーカーが設定した条
  2.   件は、写真効果(被写体コントラスト)も変えてしまうため、好まし

      くないものである。例えば胸部撮影は、100Kvから120Kv位

      に一定にし、撮影時間を変えるようにする。各診療所でそのように指

      導した。また、装置の性能に比べ、極端に電流値が少ない古い時代の

      条件では短時間撮影ができない。これらについては、メーカーの技術

      者との話し合いを持つつもりでいる。

  3. 多くのX線量を必要とする腰椎側面等の条件は、低すぎる設定もの

  が多い。これは診療所でよく見られる条件不足だが、現場ではその上

  げ幅の具合が分からないでいる。

     これは、フィルムの特性曲線を示しながら説明し、2倍、3倍の条

    件が必要であることを教えなければならない。逆の場合も同様に思い

    切って下げる必要があることを教えている。

 

    ―― 資料 [X線量の変え方] ――――――――――――――

 

   ――――――――――――――――――――――――――――――

 

E.X線写真の画質

  1. 自治医科大学附属病院の写真画質は、現在の水準を保証している。
  2.   実際の臨床写真を見ながら、その診療所は、比較してどのレベルにあ

      るか。そして撮影技術で何かアドバイスできることはあるか、医師と

      話し合うことが重要である。

  3. X線撮影技術及び増感紙、フィルム、撮影条件への理解と工夫が必

  要であると感じたが、そこまで医師に求めるのはとても難しい問題で

  あり、我々技師が支援する必要があることを痛切に感じる。

 

F.医師との話し合いから得ることができたこと。

  1. 医師は、読影の教育は受けるが、撮影についてはよく分からない。

  2. 装置や器具を始め、撮影のポジショニングもよく分からない。

3. X線写真とエコーは、重要な検査である。

4. できれば、現地の診療所を見てほしい。また、その現場でいろいろ

教えてほしい。

5. へき地の診療所の中には、卒業生の派遣に合わせて、建て替えや改

築を行うことがある。そういう時、アドバイスしてほしい。

簡単にまとめると、以上のような内容になる。

 

  G.まとめと今後の課題

  1. X線撮影系の要である自動現像機は、大きさもほど良く、保守契約も
  2.    結ばれており、特に大きな問題はない。

  3. 感光機材や撮影条件を工夫すれば比較的に安価に良い写真を得られる

   ようにできるが、それには技師が現地に赴いての技術支援が望ましい。

3. 事務長はじめ行政側には、理解と協力を求めなければならないが、こ

の件に関しても、我々技師が積極的に間を取り持つべきと思う。

  1. アンケート等、通信手段による調査や品質保証活動には限界があり、
  2.  現地を訪れることの大切さを実感した。

  3. 将来的に、X線ひばく線量を考慮したガイダンスレベルの設定を行い、
  4. 最適化を図りたい。

  5. パソコン通信の JMS−NET は、訪問後のフォローにとても役に
  6. 立っている。また、未訪問の所との情報交換にも役立っており、支援活

    動に不可欠の存在と思う。

  7. 支援活動を行うことそれ自体に、反論を唱える者はいないであろう。

しかし、経営者にとってはどうだろうか? 自治医科大学が、支援のた

めの費用、人員すべてを賄うことは難しい。

 何か良い方法がないか、皆で知恵を出し合い、実現させたい。

 

  H.おわりに

    今回の研究では、診療所の実態をさらに良く知ることができ、我々が

   何をすればよいのかについて得たものはとても大きい。

   

    写真の現像処理は、化学反応。 X線の発生、人体との相互作用は物

   理現象である。これらには大学病院か、へき地かの違いはない。

    高額な医療機器は買えないかもしれない。しかし、そのほかの面で、

   特に「考え方」からへき地を無くすることができるならば、工夫さえす

   れば、X線写真についてはへき地を無くすることができるものと思う。

    

    また、技術面での支援と合わせ、気持ちの面での支援がいかに大切で、

   自治医科大学に大きく求められているか良く分かった。我々自治医大教

   職員が学生のために、卒業生のために何ができるか、何をしなければな

   らないか、深く考えさせられた。

    我々は、ただ単にX線撮影技術の支援を行うに留まらず、自治医科大

   学の発展のために力を尽くしていきたいと思う。

 

 

    この研究に快く応じて下さった診療所の医師、職員の皆様、

    日本船舶振興会、地域社会振興財団の皆様に深く感謝いたします。

    特に日本船舶振興会からの研究費により、多くの者が診療所へ行

   くことができましたこと、重ねてお礼申し上げます。

 

 

  訪問先診療所一覧 どうもありがとうございました。

  今後も、よろしくお願いします。

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