》》》》》》》》》》》  製造販売後臨床試験ベースノート  《《《《《《《《《《《 [整理番号] [識別記号] [一 般 名] [依 頼 者] [契 約 者] [申請部科] [職  名] [責任医師] [課 題 名] [対象疾患] [区  分]□医薬品 □医療機器 [試験実施計画書番号] [予定被験者数] 例 [試験の期間]契約締結日 〜   年 月 日 [連 絡 先]  [氏 名]  [所 属]  [TEL]  [FAX]  [Email] -------------------------------------------------------------------------------                   [試験分担医師]  所 属    職 名    氏 名      業務内容     --------------------------------------------------------------------------------  (1) (2)  (3)  (4) (5) -------------------------------------------------------------------------------- [試験協力者]   所 属    氏 名      業務内容       -------------------------------------------------------------------------------- (1) (2)  (3)  (4) (5) ----------------------------------------------------------------------------