西暦　　　年　　月　　日
負担軽減費の振込依頼書
自治医科大学附属さいたま医療センター　センター長　殿
	
	 被験薬の化学名又は識別記号
 科　  名
 整理番号		

	
				
	患者さんのお名前	                        様		

                                  ※		内は治験責任（分担）医師が記入して下さい。	
  下記治験の参加に伴う負担軽減費の振り込み先をお知らせします。つきましては下記の口座に振り込みをお願いします。

    ・患者さんご本人の口座に振り込む場合
　　　　〒　　　－　　　　
　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　(   )　　　
　　　ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　氏名：                    印
    ・患者さんご本人の口座以外に振り込む場合
　　　　〒　　　－　　　　
　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　(   )　　　
　　　ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　氏名：                    印   口座名義人と患者さんとの続柄：　　　　
 　ﾌﾘｶﾞﾅ			
 金融機関名	                   　銀行・信用組合
　　　　　　　　　　  　信用金庫・農協
               （いずれかに○を付けて下さい）	       　　支店 ・ 出張所
       （いずれかに○を付けて下さい）	
金融機関ｺｰﾄﾞ					      支店ｺｰﾄﾞ					
預金種目	　1 普通 ・ 2当座
（いずれかに○を付けて下さい）	   口座番号
（右づめでご記入下さい）									
   ﾌﾘｶﾞﾅ			
  口座名義