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[附属病院] 麻酔用筋弛緩剤の紛失に関するご報告とお詫び

2018年6月26日

自治医科大学附属病院
病院長 佐田 尚宏

 平成30年6月8日(金)14時頃、院内手術室において、手術用として準備していた麻酔用筋弛緩剤(商品名:エスラックスR静注50r/5.0ml)1瓶が紛失していることが判明いたしました。紛失判明後、直ちに院内関係各所を徹底して捜索するとともに、関係職員からの聞き取り調査を行いましたが、現時点においても、紛失に至った原因が判明しておらず発見には至っておりません。

 今回の紛失は、誤って廃棄した可能性が高いと考えておりますが、当該薬品が医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律で指定されている毒薬であり、盗難の可能性が完全に否定できないことも踏まえ、6月8日に所轄警察署に、6月9日に所轄保健所に報告いたしました。

 当院におきましては、当該薬品を前記法律に定められたルールに基づいて保管するとともに、本数の管理をしておりましたが、今回の事態を重く受け止め、管理方法を更に徹底するとともに、引き続き、紛失の原因究明と再発防止にあたってまいります。

 紛失後の対策として、当該薬品の払い出し及び残液を含む返却のいずれにおいても、薬剤師と麻酔科医師による直接手渡し、書面による二重チェックを行うこととし、更なる対策についても引き続き検討をしております。二度とこのような事態を起こさぬよう、職員一丸となり、より一層の安全管理に努めていく所存です。

 この度は、患者の皆様をはじめ地域の皆様に多大なご心配をおかけすることとなり、心よりお詫び申し上げます。