自治医科大学医学部同窓会報「研究・論文こぼれ話」その16 同窓会報第71号(2015年1月1日発行)
「Inoue Methods Review」
井上和男（高知県5期）帝京大学ちば総合医療センター 地域医療学
1. はじめに
CRSTからの投稿依頼にあたって、以前の投稿を読ませていただきました。私としては、実際に役立つものそして自分のいいたいことを経験に基づいて、忌憚なく書こうと思います。テーマは「査読」です。したがいまして、この記事は、査読側になる場合にも役立つようにと考えて書きました。私の投稿は、以下の3部分からなっています。
1. はじめに（今みなさんが読んでいるもの）
2. 私の査読スタイル（Inoue Methods)
3. CRST論文の査読例
私は最近、CRSTに加入しました。これまでは自治医科大学卒業ではありますが、どちらかと言うと外野にいるべきかと考えていました。今まで研究してきた分野は地域医療全般にわたる、臨床医学および社会医学でした。そのため、作成した論文の分野はおそらく、メンバーの方々のどなたよりも広いと自負しております。それに呼応して、実は査読雑誌および論文も幅広い分野から来ます。
その経験の積み重ねから悟ったことは、「論文には内容の独創性と同等にその普遍性・明快性が必要である、そして後者には読みやすさが必須である」ということです。これらが満たされた論文であれば、その論文のTopicそのものが自分の業績分野でなくても、内容が良くわかります。話は少しそれますが、多くの投稿者が、「査読はこの論文の内容の専門家がしている」と思いがちです。そういうこともありますが、それだけでは2-3名の査読者を得るのは容易ではありません。したがいまして、雑誌側ではその領域に近い研究者を選ぶこともあります。そしてそれは、その「論文」のトピックに興味を持った、必ずしも同一分野が専門ではないその「雑誌」の読者にとっても好ましいことです。その際たるものは、BMJやLancetといった総合医学雑誌で、これらに掲載されるには独創性もさることながら広い読者にアピールする普遍性が必要です。
ここで時間的には逆戻りですが、若干の自己紹介をします。私自身は、義務年限を終えて後自治医科大学に教員として採用された1995年あたりから「研究とは、その成果としての論文作成とは」と言うことを意識するようになりました。2年ほど、地域医療学に在籍しておりましたが、再び郷里高知県の山村に赴任したあたりから本格的に取り組むようになりました。再度、2003年に今度は東京大学に赴任したときから若手の教員や院生を指導する傍ら、自分自身も研究を実践し、今に至っています。私は、臨床現場、特に地域医療などの実践現場で臨床家が仕事をしながら、その中から生まれた疑問や仮説について行う研究をPractice based researchと呼んでおります。その過程の中で、「自分はこうやっている」と言う実際をInoue Methodsとしてまとめて、自ら作成したウェブサイトや雑誌に掲載しております。その理由は、以下の通りです。
1. 現場の研究者が研究を遂行するにあたって役立つ情報が少ない。
2. あまりにもHow to write、つまり読者へのメッセージをどう作成するかが軽視されている。
3. 良い研究をすれば、必然的に良い論文ができると誤解している人が多い（研究指導者ですら）。
4. 先行研究と比較をろくにせずに、自分の研究が良いものであると勘違いする人がいる。
5. 共著者としてノミネートされているのに、著者にふさわしい仕事をしていない（職場のボスなど）。
そして以降は特に、多分野の論文を査読していて「地域医療、プライマリ・ケア、家庭医療など」の投稿で感じることです。
6. 基本的な論文の骨組みをなしていない。例：論文題名と抄録や本文内容が不一致、結果からいえないことを結論にしている、引用文献が原著なのに5本、など。
7. 磨けば光るところがあるのに、ろくに練り上げずに未熟な状態で投稿してくる（Poor preparation)。まるで査読者に教えてもらおうと言わんばかりです。
上記の問題点が、私が査読することの多い地域医療分野であればまだこう思うことができます。「現場の研究者が頑張って出してきたんだな、よし多めに査読コメントを書いてチャンスを提供してもいいな」と。ところが、皆さんは信じられないかもしれませんが、大学のような研究機関で、数名から10名以上の著者、最終著者は教授ということもあります。
1本の論文に2-3名の査読者がつくわけですが、査読者は、依頼された査読を無償で受けています。いわばノブレス・オブリージュです。今年に入ってからでも、私は10本以上の英文論文を査読しています。最近は、私および共同研究者が仕事をしている地域医療における疫学（特に糖尿病）や地域医療政策で特に日本からの論文だと依頼を受けることが多いです。この査読は、どれだけの時間と労力を費やすものかそして査読者の無償奉仕によって維持されているものか、研究者（著者）はわかるべきだと思います。これが本音の本音です、「準備不足の論文、出してこないで欲しい。こっちは無償で時間も手間もかけてるんですよ」。
以下はここ最近で私が書いた査読結果のEditorへのConfidential comments（訳）で、最も辛辣なものです（従って著者は読まない）。
「この投稿は、全く取得のないおよそ研究論文とは呼べない'何か'です。久しぶりにこういう投稿に出会いました。論文として考えたときの問題点は多すぎて書ききれません。しかもこの雑誌へ投稿する意味合いが希薄です。この論文（？）は、間違いなく他雑誌に投稿され、即座にレジェクトを何度ももらったに違いありません。私としては（私がEditorだったら）、再投稿の機会を与えない即時レジェクトです。私としては、この論文（？）著者に、社会医学の経験者が1名たりともいるとは思えません。もし私がEditorであれば、この研究チームはブラックリストに入れます」
CRSTの取り組みは、とても良いことだと思っています。しっかりした研究と論文投稿の積み重ねによって、上記とは逆に、研究チームあるいはシステムとしての評価を作っていくことを希望します。それには時間がかかると思いますが、そのときにはEditorと査読者はこう思うでしょう。
「あの研究チームからの投稿だから、論文としてはちゃんとしているはずだな。イージー&ケアレスミスや、お話にならないと言うことはあるまい」
どの世界においても「信用」は大事で、ここまで来るとEditorで門前払いの可能性が少しばかり減ります。あまりおおっぴらに言えることではないかもしれませんが、「事実」です。それに加えて、雑誌に論文を掲載したCRSTの著者には、間違いなく査読依頼が来るでしょう。それは名誉でもあり、責務でもありますので積極的に受けていただきたく思います。この私の記事が、そのときの参考になれば幸いです。
2. 私の査読スタイル
私は、私の研究手法をInoue Methodsとして公開しています。この私の記事を読んだ方はぜひ私のサイトchiikiiryo.jpか昨年のJIM Lectureシリーズを見てください。前者は無論、当たり前ですが無料です。この中で論文作成のキーワードの中に、「基本4点セット」というのがあります。研究論文を自分でも、指導する若手でも作成するときはまずこのセットを完成させます。
査読の手法＝論文作成の手法（同じInoue Methods)
査読のベース：基本4点セット
・タイトル
・抄録
・図表
・Originality Box（後で説明あり）
論文作成では、上記4つのコンポーネントをまずきちんと練り上げます。詳細は紹介した私のサイトやJIMの記事をお読みください。私の人生のキーワードは、「Be active and simple!」です。従いまして査読もこの基本4点セットで行います。最初から論文を通しで読んだりしません。意味がありませんし、その時間も無駄ですから。査読はまず、ダメ（No Good, NG)論文をふるい落としていく作業ですから。
Points
1. 基本4点セットを見れば論文の骨子と完成度がわかる。
2. 抄録＝論文の要約、タイトル＝メッセージ（かつ抄録の要約）→合致してない場合、即却下の可能性大（まずもってNG論文のことが多い）
3. 図表＝タイトルと抄録を支持する結果で一目でわかるか→支持してない場合、即却下の可能性大（まずもってNG論文のことが多い）
4. Originality Boxは、例えばBMJなどでは論文に加えて記載することが求められます。典型例では、これまでわかっていること(What is already known)とこの研究が明らかにしたこと（What this study adds）を併記します。雑誌によっては、記載が求められないこともありますが、私は査読している場合にこの点が不明であれば、コメントにそれを明らかにするように求めます。
査読結果
雑誌によって若干の差異はあるかもしれませんが、概ね以下の5群に分類します。Inoue Methods査読では、これを先に決めます。その上で個別コメントを書くほうが、効率がいいからです。
1. Accept 無条件（あるいはそれに近い）即座の受理→めったにありません
2. Minor Revision 論文の本質的なところ以外の修正で受理→楽勝です
3. Major Revision type 1 論文の骨子での修正が求められるが、それができれば受理の可能性大→結果的に受理される多くの投稿がここに入る
4. Major Revision type 2 論文の骨子での大幅な修正が求められるが、受理の可能性は大きいとはいえない→対応できるかどうか考えて投稿取り下げ、他雑誌への投稿も検討
5. Reject 説明不要ですね。なお、査読コメント付の場合が一般的ですが、ない場合はいわゆる「門前払い」です。
査読コメント
一般的に査読コメントは、EditorへのConfidential commentsと、著者へのCommentsで構成されます。前者は著者らに伝達されることはありませんので、忌憚なく、例えば受理、不受理の意見をいれてかまいません。というか、むしろEditorはそれを歓迎します。Inoue Methods Reviewでは、著者へのCommentsをさらに、General comments、Major comments、そしてMinor Commentsと3部構成にしています。以下のようなフォーマットにしています。
・Confidential comments to the editor
ポイント：前述のように気兼ねなく、受理不受理の意見まで入れて書く。また、後述の著者へのCommentsのGeneralの部分とかなり同じ記載を入れることで、手間が省けます。
・Comments to the authors
・General comments：論文全体の極めて簡潔な評価
ポイント：Rejectの場合はこれだけを書くこともあります。特に、本質的な問題について改善ができないであろうと判断したときはそうです、以下を書いても意味がありませんので。
・Major comments：研究デザインや手法、独創性や結果の解釈、そして読者へのメッセージなど主要な部分の査読結果。
ポイント：上述の査読結果2-4では、かならず記載します。1ではあたりまえですがほとんど不要です。
・Minor Comments：図表の表現上の問題点、タイプミスなどの細部への差読結果。
ポイント：Major Revisonでは記載しないこともあります。なぜならMajor commentsに対応できなければ、書いても無駄ですから。その場合、「Minor commentsはMajor commentsに対応ができたら次回記載します」と明記します。
査読のプロセス（Inoue Methods）
1. 基本4点セットで、査読結果（上記1-5）の方針を決める
2. 確認のため、本文を目通しし、査読結果を再確認。勿論変更もありえます。
3. コメントの内容を作成する。
4. 各々の雑誌のフォーマットに沿って編集、再確認の後、査読を提出。
3. CRST論文査読例
査読の実際例として、CRSTの著者チームからRural and Remote Health （RRH)誌に投稿された論文例を出します。なお、本論文の責任著者、そしてRRH誌のAsian Section Editorには了解をとってあります。
＜初稿＞
Letter to the Editor
Successful drainage for life-threatening colonic perforation on a remote island: not only techniques learned during surgery residency rotation but also timely strategies triumphed over a difficult situation
Dear Editor,
Even young less-experienced physicians working alone at remote facilities may face situations that require surgical techniques to save a patient's life. That was one reason why the Japanese government introduced a new residency system in 2004, requiring surgery residency rotation for all medical university graduates; however, this system was changed in 2009: surgery residency became elective and not mandatory. A young doctor (the first author) who had had surgery residency rotation performed immediate drainage for colonic perforation, saving the patient's life.
A 68-year-old male construction worker complained of sudden severe abdominal pain on Ogasawara Hahajima island (1,000 km from the mainland with a population of 500):this facility had only one doctor (the first author, a pediatrician with 5 years of medical experience), who had undergone surgery residency rotation. Computed tomography revealed sigmoid colon rupture, requiring immediate surgery or drainage. Helicopter transportation was impossible due to a typhoon.
With the assistance of another non-clinician doctor staying on adjacent island (the second author), an oblique 4-cm incision was made at the left lower abdomen. Since a laparotomy kit was not available, we struggled for an hour to open the abdomen, which contained excrement. Salem sump tube (Covidien, Dublin, Ireland) was too soft and flexible to place in the Douglas poach. The patient condition deteriorated: blood pressure 60 mmHg, pulse rate 120 bpm, SaO2 80%, suggesting septic shock. Then, two approaches were considered: 1) a stylet, a tracheal intubation guide wire, should be inserted into the tube to increase its stiffness, 2) tubes should be placed in both the sub-diaphragm and Douglas poach; with the patient in the semi-Fowler position: pouring saline into the sub-diaphragm (cephalad) to wash the abdomen, and then collecting saline from the Douglas (caudal), which will prevent the excrement from spreading the abdomen. With tubes placed in these sites, "cephalad-to-caudal drainage" was performed. Initially, abundant excrement was expelled, but the solution finally became clear, suggesting appropriate drainage. This procedure required 6 hours. Arterial gas analysis indicated pH 6.9 and BE-20 mEq/l. The drainage was continued overnight. The next morning, the patient was transferred by helicopter to a medical center, where laparotomy and colostomy were performed, revealing large idiopathic sigmoid colon perforation. The abdomen was almost free of excrement, indicating effective drainage.
Two lessons were learned here. First, a physician in a remote location must have techniques for performing laparotomy/drainage. Acidosis, massive intra-abdominal excrement, and septicemia predict high mortality in colonic perforation [1, 2]: all were present in this patient. Thus, we believe that laparotomy/drainage saved the patient's life: the procedures employed here were considered to be the best choice. Second, a quickly devised strategy triumphed over this bad situation. The first author only focused on the fundamental, "excrement should be at the Douglas". Employing a stylet, which he learned during anesthesiology rotation, and making a continuous "cephalad-to-caudal drainage" worked well. This case illustrated that not only fundamental techniques learned during surgery residency rotation but also strategies to quickly cope with unexpected situations are important. We cannot conclude that surgery residency rotation should be mandatory; however, since young inexperienced doctors have a chance to work at a remote facility, we believe that learning surgery fundamentals is essential. We also previously reported that timely strategies that saved a patient's life: skull trephination was performed using "stainless wire" for life-threatening epidural hematoma with success also on this island[3].
上記論文（初投稿）に対して、査読依頼が来たので、読みました。実際に自分自身、山村ですがへき地での医療経験があったので、著者らのいきいきとした様子が伝わってきたので、その点では好感を持ちました。ですが、第3者からすると若干ながら「舞い上がっている」感がありましたので、より平易にかつ冷静に記述してほしいと思いました。
以下が私の査読結果です。査読結果のGradeは付けていませんが（Letterであったため）、2か3であったと思います。なお、この投稿に関しては、雑誌側（Asian SectionのEditor)も了承しています。しかしConfidential comments to the editorつまり著者には見せない文章については削除してあります。
General comments
This letter is a fun-to-read piece that tells us some kinds of elation in a young physician who had succeeded to save a patient's life. On the other hand, however, some calmness is needed to tell this important experience to the audience of Rural Remote Health.
→読んでいて若い医師の経験が脳裏に浮かび、楽しい論文であった。しかし聴衆に対しては（読みやすさを考えて）より冷静に記述してほしい。
Major comments
1. The title is too lengthy especially for a letter. I think that texts after a colon should be omitted. For example, the following would be better for the title; Successful drainage for life-threatening colonic perforation by a young physician on a remote island.
→Letterにしてはタイトルが長すぎである。よって例を提示した。（どうやら著者はそのままこれを使ったらしい、素直ですね）
2. So many surgical skills and technics would be needed in a remote setting. However, this experience (although impressive to the young physician and us readers) may not support that performing laparotomy/drainage has the top priority to practice in a remote setting. Thus, the opinion should be more moderate than the current one.
→Two lessons were learned here. で始まる段落についてのコメント。この外科的手技（laparotomy/drainage）も必要なものであろうが、他にも多くの必要な手技や技能があるであろう。よって、トーンダウンしてください。
3. The last sentence is not needed. It would be appropriate for their report to be referenced shortly within the previous sentence.
→（特にLetterなので）、これまでの著者らの論文は短く簡潔に言及すればいいです。
4. Did the authors get informed consent from the patient for publication?
→患者から論文にすることの同意は取りましたか？
Minor comments
1. 'Douglas' pouch' is the correct term.
→タイプミス
2. Line 61. Write the numbers 1-100 in words (here, six hours).
→100までの数字はスペルしてください。
3. The references are not unified or fit to the journal style; author's name, capital use within the title, and page numbering.
→引用文献のフォーマットが合っていませんよ。
＜後日譚＞
この小論文については、実は再査読は回ってきませんでした。理由は明快で、第一に査読結果が比較的好意的であったこと（あくまで結果としてです）、そして第二に著者がほぼ全て、査読に沿って修正してきたためです。ですのでAsian Section Editorの段階で受理になりました。論文は以下から閲覧できます。http://www.rrh.org.au/articles/subviewnew.asp?ArticleID=2638
今にして思えば実に素直な著者陣でした（笑）が、ここでもいえることが幾つかあると思います。つまり、好意的な査読（Grade 1-3あたりでしょうか）では、査読は論文の核つまり独創性などについて問うわけでなく、主に読者（聴衆）を念頭に置いた場合の読みやすさが論点になるということです。その場合は、著者より査読者はあきらかに第3者で、言い換えれば読者よりですから、査読に耳を傾けるのが得策と言えるでしょう。
また、CRSTの特性を考えるなら、投稿前にチーム内で「著者ではないし、その論文分野ずばりの専門家ではないが論文を理解できる人」に一度読んでもらうことも良いかと思います。読みやすさ、つまりReadabilityの改善はし過ぎるということはありません。査読の段階で読みやすい論文になっていることは、確実に採択率を上げるといえるでしょう。
以上、長文になりましたが査読に関しての私の経験を、Inoue Methodsに沿って記載いたしました。皆様の参考になれば幸いです。
参考Website
www.chiiikiiryo.jp
参考文献
1. 井上 和男. JIM Lecture プライマリ・ケア医だからできる臨床研究入門(第1回) なぜ,「Practice based research(PBR)」なのか. JIM: Journal of Integrated Medicine 2013;23:706-9.
2. 井上 和男. JIM Lecture プライマリ・ケア医だからできる臨床研究入門(第2回) 研究にあたって大切なこと. JIM: Journal of Integrated Medicine 2013;23:792-5.
3. 井上 和男. JIM Lecture プライマリ・ケア医だからできる臨床研究入門(第3回) 山村診療所からの情報発信 PBRの実例(1). JIM: Journal of Integrated Medicine 2013;23:910-3.
4. 井上 和男. JIM Lecture プライマリ・ケア医だからできる臨床研究入門(第4回) 山村診療所からの情報発信 PBRの実例(2). JIM: Journal of Integrated Medicine 2013;23:990-4.
5. 井上 和男. JIM Lecture プライマリ・ケア医だからできる臨床研究入門(第5回) プライマリ・ケア医による論文作成(1). JIM: Journal of Integrated Medicine 2013;23:1097-103.
6. 井上 和男. JIM Lecture プライマリ・ケア医だからできる臨床研究入門(第6回) プライマリ・ケア医による論文作成(2). JIM: Journal of Integrated Medicine 2014;24:76-83.
（次号は、自治医科大学 医学部 総合教育部門（哲学） 稲垣 諭先生の予定です）
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