自治医科大学紀要　第32巻

1〜15 原著論文 Original Article 　 オンライン辞書を用いた未知語の調査分析 ロバート・ディレンシュナイダー 自治医科大学　英語 要　　約 　オンライン辞書を使っての英文中の未知の語彙調べに関する調査を，20人の大学生が参加し４週間に渡っておこなった。４つの異なる作業グループ（補助無し，注解，クリック，クリック＆スペル）の内，注解を利用したグループが最も良く未知の語の意味を記憶する傾向が見られた。この調査結果から，オンライン辞書を使って読解文から離れた活動をすればするほど，未知の語の意味を意図的にも，偶然的にも記憶しなくなる傾向が明らかになった。 　　 Investigating Unknown Words On-line Robert Dilenschneider English, Jichi Medical University Abstract 　Twenty university students participated in a four week study investigating the meanings of unknown words written within a reading passage using an on-line dictionary. Of the four treatment groups （No aid, Gloss, Click , Click & Spell）, participants of the Gloss condition were better able to retain the meanings of unknown words. Results suggest that the more activity learners perform away from a reading passage using an on-line dictionary, the less likely their retention of unknown words.

17〜27 原著論文 Original Article 　 糖尿病患者の微量アルブミン尿および推定GFRと大血管症の予後 為本　浩至＊1，佐久間由紀＊2，吉田　昌史＊2，浅野　智子＊2，木本　瑞穂＊2，村田　美保＊2，生駒　亜希＊2，斎藤　智之＊2，石川　三衛＊2，富永　眞一＊1，川上　正舒＊3 ＊１）自治医科大学　病態生化学部門 ＊２）自治医科大学附属さいたま医療センター　内分泌代謝科 ＊３）自治医科大学附属さいたま医療センター　総合医学１ 要　　約 　2002年に受診していた糖尿病患者298名について微量アルブミン尿の有無および血清クレアチニン値から計算した推定糸球体ろ過率（GFR）と最長６年後までの新規大血管症発症の関係を後ろ向きに調査した。アルブミン尿陰性群181名の無イベント生存率0.91に対してアルブミン尿陽性群117名では0.68で有意に低値であった。eGFR≧60ml/min/1.73m2の243名の無イベント生存率は0.85に対してeGFR＜60ml/min/1.73m2の53名は0.65で有意に低値であった。アルブミン尿陰性群のうちでeGFR≧60ml/min/1.73m2の165名とeGFR＜60ml/min/1.73m2の16名を比較すると無イベント生存率に有意差を認めなかった。本研究は後ろ向き研究であり追跡率が50%程度であるため限界がある。今後前向き研究を要する。 （キーワード：糖尿病、アルブミン尿、大血管症、推定GFR（eGFR）） 　　　　 Subnormal estimated Glomerular Filtration Rate （eGFR） without microalbuminuria does not predict macroangiopathy in diabetic patients: A six-year study Hiroyuki Tamemoto＊1，Yuki Sakuma＊2，Masafumi Yoshida＊2，Tomoko Asano＊2，Mizuho Kimoto＊2，Miho Murata＊2，Aki Ikoma＊2，Tomoyuki Saitoh＊2，San-e Ishikawa＊2，Shin-ichi Tominaga＊1，and Masanobu Kawakami＊3 ＊１）Department of Biochemistry, Jichi Medical University ＊２）Department of Endocrinology and Metabolism, Jichi Medical University Saitama Medical Center ＊３）Department of Comprehensive Medicine, Jichi Medical University Saitama Medical Center Abstract 　We tracked and analyzed the occurrence of new macroangiopathy for 300 Saitama Medical Center diabetic patients from 2002 to 2008. 183 patients （96 men, 87 women） had normoalbuminuria and 117 patients （84 men, 33 women） had albuminuria. The number of men in the albuminuric group was significant; however, the ages between the normoalbuminuric and albuminuric patients were not significantly different at 61.82±11.2 and 63.0±10.1 （mean±SD）, respectively. With the exception of two normoalbuminuric patients, records of macroangiopathic events indicated the non-event survival rate for the albuminuric group was significantly worse than the normoalbuminuric group （0.68 vs. 0.91）. The number of patients with estimated glomerular filtration rate （eGFR） ? 60 and < 60 ml/min/1.73 m2 was 245 （146 men and 99 women） for the albuminuric group and 53 （33 men, 20 women） for the normoalbuminuric group. Although the rate for men was not statistically different, the age of the lower eGFR group was significantly higher （66.7±11.1 vs. 61.3±10.5）. The non-event survival rate was significantly worse for the eGFR < 60 than for the eGFR ? 60 group （0.65 vs. 0.85）. The normoalbuminuric group contained 167 and 16 patients with eGFR ? 60 and < 6, respectively, with no significant differences in non-event survival rates between them （0.895 vs. 1.0）. As a result, eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 without albuminuria was not a risk for macroangiopathy.

29〜41 原著論文 Original Article 　 診療所医師からみたへき地医療問題 「地域医療の現状と課題の地域間格差に関する調査」自由記載欄の質的内容分析 飯田さと子＊，坂本　敦司＊＊ * 地域社会振興財団　地域社会健康科学研究所／自治医科大学　公衆衛生学部門 **地域社会振興財団　地域社会健康科学研究所／自治医科大学　地域医療学センター 要　　約 　プライマリケアを担う診療所医師のへき地医療問題に対する認識のあり方を明らかにするため，全国の診療所医師を対象とした質問紙調査の自由記載欄について質的内容分析を行い，以下の知見を得た。 1．診療所医師はへき地医療問題を，へき地における診療実践上の困難として認識している。臨床医の視点から，専門外診療の不安や拘束時間の長さ等に言及したものが多い。 2．都市の診療所医師には，へき地医療問題を都市にも共通の問題として一般化する傾向がある。また，医師-患者関係に焦点化した意見が多い。へき地の民間診療所医師は，住民の視点を併せ持つことから，過疎地の社会問題への意識が高い。へき地の公的診療所医師は自治体との関係を重要視している。また，異動可能性の高さからか診療技術の向上への関心が強い。 　以上より，へき地医療を社会全体で支えるためには，立場による認識の差異を相互に理解したうえでの連携が必要と考えられる。 （キーワード：へき地医療問題，プライマリケア，診療所医師，質的内容分析） 　　　　 Clinic doctors’ perceptions of the problems of remote and rural medicine ─Qualitative content analysis of free comments from a questionnaire for community health care─ Satoko Iida＊, Atsushi Sakamoto＊＊ *Centre for Community Health Science, The Foundation for Development of the Community / Department of Public Health, Jichi Medical University **Centre for Community Health Science, The Foundation for Development of the Community / Center for Community Medicine, Jichi Medical University Abstract 　To learn about clinic doctors’ perceptions of the problems of remote and rural medicine, a qualitative content analysis of free comments from a questionnaire by Jich Meidcal University and The Foundation for Development of the Community was conducted. The findings were as follows: 　1. Most clinic doctors described the difficulties in medical practice such as insufficient access to advice from specialists, long compulsory working hours, and the heavy responsibility of practicing medicine alone. 　2. Clinic doctors in urban areas tended to generalize the problems of medicine in remote and rural areas as common medical issues and focused on the doctor-patient relationship. Private clinic doctors also perceived the problems from the residents’ point of view and, as a result, are highly aware of the social problems that exist in their communities. Public clinic doctors in remote and rural areas are strongly influenced by municipal policy. Also, these doctors are concerned with improving their skills because of the high probability of being transferred. 　To support the medicine in remote and rural areas, it is necessary to clarify the differences in perceptions of the problems among clinic doctors, rural government officers, and residents. This would enable "Cooperation based on differences" that would help facilitate the improvement of community health. （Keywords: the problems of remote and rural medicine, primary care, clinic doctors, qualitative content analysis）

43〜49 原著論文 Original Article 　 自治医科大学附属病院皮膚科における悪性黒色腫 121例（1998〜2008年）の統計的検討 村田　哲１），横倉　英人１），増田　智一１），藤田　悦子１），池田　雄一１），小池裕美子１），田口佳代子１），若旅　功二１），遠田　博１），細田　里美１），高塚　由佳１），立田　彩１），佐藤　篤子１），大山　正彦１），藤本美津夫１），清澤　智晴１，２），山田　朋子１），小宮根真弓１），中川　秀己１，３），大槻マミ太郎１） １）自治医科大学皮膚科 ２）防衛医科大学校形成外科 ３）東京慈恵会医科大学皮膚科 要　　約 　1998年から2008年まで， 自治医科大学附属病院皮膚科で経験した121例の悪性黒色腫について統計的に検討した。男性54例，女性67例で，それぞれ年齢分布のピークは60歳代と70歳代にあった。増加傾向にあるが，特に早期病変の症例の増加が著しかった。病型別では末端黒子型が44.6%，悪性黒子型が10.7%，表在拡大型が20.7%，結節型が19.8%であった。５年生存率はstage０が100.0%，stage１が93.3%，stage２が82.6%，stage３が39.4%で，stage４の５年生存率はまだ計算できず，30ヶ月の時点で14.8%であった。早期症例では予後がよく，一般に向けた簡便なスクリーニング法の啓発が今後の課題である。 （キーワード：悪性黒色腫，統計的検討，センチネルリンパ節，インターフェロン） 　　 A statistical study of 121 patients with melanoma treated at Jichi Medical University Hospital between 1998 and 2008 Satoru Murata１）, Hideto Yokokura１）, Tomokazu Masuda１）, Etsuko Fujita１）, Yuichi Ikeda１），Yumiko Koike１），Yoshiko Taguchi１），Koji Wakatabi１），Hiroshi Onda１），Satomi Hosoda１），Yuka Takatsuka１）， Aya Tatsuta１），Atsuko Sato１），Masahiko Oyama１），Mitsuo Fujimoto１），Tomoharu Kiyosawa１，２），Tomoko Yamada１），Mayumi Komine１），Hidemi Nakagawa１，３），and Mamitaro Ohtsuki１） １）Department of Dermatology, Jichi Medical University ２）Department Plastic and Reconstructive Surgery, National Defense Medical College ３）Department of Dermatology, Jikei University School of Medicine Abstract 　A total of 121 patients （54 males and 67 females） with melanoma were treated and their records reviewed in the Department of Dermatology at Jichi Medical University Hospital between 1998 and 2008. Patients’ age distribution ranged from 70 to 79 for females and from 60 to 69 years for males. The number of early-stage cases of melanoma in this study increased in comparison to a study previously reported by Umemoto et al. at Jichi Medical University Hospital between 1977 and 1992. Acral lentiginous melanoma accounted for 44.6% of cases, lentigo maligna melanoma for 10.7%, superficial spreading melanoma for 20.7%, and nodular melanoma for 19.8%. The five-year survival rates for stage-I, II and III cases were 93.3%, 82.6% and 39.4%, respectively. The survival rate for stage-IV cases was 14.8% at 30 months. Keywords: malignant melanoma; statistical study; sentinel node biopsy; interferon

51〜61 原著論文 Original Article 　 自治医科大学附属病院におけるATS機械弁の中期成績 上西祐一朗，相澤　啓，森田英幹，坂野康人，大木伸一，齊藤　力，小西宏明，三澤吉雄 自治医科大学　外科学講座　心臓血管外科学部門 要　　約 　【方法】大動脈弁置換術（AVR）32例，僧帽弁置換術（MVR）42例，僧帽弁兼大動脈弁位人工弁置換術（DVR）14例にATS弁を用いた。平均年齢は61.1±9.9歳，追跡期間は平均2.5±1.5年，累積224.2患者/年であった。 　【結果】早期死亡はMVR３例，遠隔期死亡７例（0.25％患者/年）で，うち弁関連死亡３例，非弁関連死亡４例であった。３年の生存率はAVR 96.8％，MVR 82.2％，DVR 85.7％であった。血栓性合併症はAVR３例（0.45％患者/年），出血性合併症は２例（0.94％患者/年；AVR１例，MVR１例），人工弁感染が３例（0.07％患者/年；DVR２例，AVR１例），溶血がMVR１例（2.07％患者/年）でAVR後感染に対して再手術を１例（0.15％患者/年）に施行した。 　【結論】ATS弁は弁関連合併症が少なく，他の弁種と比較しても良好な中期成績であった。 　　 The ATS bileaflet prosthetic heart valve: mid-term results from a single center Yuichiro Kaminishi*，Kei Aizawa，Hideki Morita，Yasuhito Sakano，Shin-ichi Oki, Tsutomu Saito，Hiroaki Konishi，Yoshio Misawa Division of Cardiovascular Surgery, Jichi Medical University, *Corresponding author; Yuichiro Kaminishi Abstract Background 　Clinical results of ATS prosthetic heart valve use in Japan have not been fully investigated. We analyzed the mid-term results of its use in a single center. Methods 　Among 88 patients, mean age 61.1±9.9 years, 32 had aortic valve replacement （AVR）, 42 mitral valve replacement （MVR）, and 14 both aortic and mitral valve replacement （DVR）. Mean follow-up was 2.5±1.5 years with a cumulative follow-up of 224.2 patient-years. Results 　There were 3 early deaths （3.4%: all in the MVR group） and 7 late deaths （1.8±1.7 %/patient-year: 3 valve related and 4 valve unrelated）. Survival at 5 years was 96.8±17.8 % in the AVR group, 82.2±37.7 % in the MVR group, and 85.7±33.9 % in the DVR group. The linearized incidences of embolism （3）, bleeding events （2）, prosthetic valve endocarditis （3）, hemolysis （1） and re-operation （1） in all patients were 1.3±1.5 %, 1.9±1.9 %, 0.2±0.6 %, 2.1±1.8 % and 0.1±0.6 %/patient-year, respectively. No other complications were observed. Conclusion 　The ATS prosthetic heart valve showed excellent mid-term clinical results, with a low incidence of valve-related complications. （Key words; ATS prosthetic valve, valve replacement, mid-term results）

63〜69 症例報告 Case Report 　 血清β-D-glucanの上昇を伴った難治性関節症性乾癬にインフリキシマブが著効した１例 松山　泰１），長嶋　孝夫１），増田　智一２），岩本　雅弘１），吉尾　卓１），岡崎　仁昭１），大槻マミ太郎２），簑田　清次１） １）自治医科大学アレルギー・リウマチ科 ２）自治医科大学皮膚科 要　　約 　症例は55歳男性。15年前より関節症性乾癬に対して治療を受けておりコントロール良好であった。2007年２月に自己判断にて治療薬を中止したところ，皮膚および関節症状が再燃し，著しい疼痛により離床不能となり臀部に褥創を形成するに至った。シクロスポリンＡ，経口プレドニゾロンによる治療を行ったが効果不充分であり副作用を認めた。血清β-D-glucanの上昇を認め，本邦の生物学的製剤の使用ガイドラインに基づけばインフリキシマブの適応外となるが，臨床所見や他の検査によって活動性の真菌感染症は否定的であったことから同意取得後にインフリキシマブを開始した。結果，皮膚および関節症状は著明に改善し，真菌感染症を発症することなく血清β-D-glucanは正常化した。現在，インフリキシマブを継続して通常の生活を送ることができている。ガイドラインは一つの指針に過ぎず，重要なことは患者の全体像を臨床的に判断することである。 　　 Dramatic Improvement of Psoriatic Arthritis by Infliximab in a Patient Refractory to Conventional Therapy Presenting with Elevated Serum β-D-glucan Yasushi Matsuyama１），Takao Nagashima１），Tomokazu Masuda２），Masahiro Iwamoto１），Taku Yoshio１），Hitoaki Okazaki１），Mamitaro Ohtsuki２），Seiji Minota１） １）Division of Rheumatology and Clinical Immunology, Jichi Medical University ２）Department of Dermatology, Jichi Medical University Abstract 　A 55-year-old Japanese man, with psoriasis and psoriatic arthritis for the past 15 years, was under relatively good conditions and ambulant on conventional therapy. After voluntary discontinuation of the drugs in February 2007, he became completely bedridden and a pressure ulcer developed at the sacral region by immobilization due to joint pain. Because of the inadequate response and side-effects of oral prednisolone and cyclosporine A, infliximab was started despite increased levels of serum β-D-glucan, which was against the guidelines in Japan. Skin and articular symptoms surprisingly improved after the treatment, along with normalization of serum levels of β-D-glucan. He is now back to his completely normal life. （Key words：infliximab, psoriasis, psoriatic arthritis, β-D-glucan）

71〜75 症例報告 Case Report 　 冠動脈起始異常を伴う大動脈弁輪拡張症に対する大動脈基部置換術の１例 芝　順太郎，大木　伸一，上西祐一朗，三澤　吉雄 自治医科大学心臓血管外科 要　　旨 　冠動脈起始異常は稀な先天奇形で，動脈硬化性病変の有無に関わらず心筋虚血や不整脈の原因となり得る。冠動脈起始異常の中でも単冠動脈口の頻度はさらに稀とされている。今回，我々は冠動脈起始異常である単冠動脈を伴う大動脈弁輪拡張症に対する基部置換術を経験したので報告する。症例は75歳の男性で９年前より高血圧の内服加療中で，４年前に心エコー検査で大動脈基部拡張症と診断された。半年前から就寝時の呼吸困難を自覚するようになり手術の方針となった。また術前の冠動脈CT検査で冠動脈起始異常として単冠動脈口が確認された。基部置換に際しては起始異常に伴って大動脈壁内を走行する冠動脈の損傷を回避すべく，大動脈から単冠動脈口を楕円形に採取し再建した。術中術後経過は順調で，冠動脈CTにより再建した単冠動脈口の開存が確認された。 （索引用語：冠動脈起始異常，大動脈弁輪拡張症，冠動脈CT） 　　　　 Aortic root replacement in a patient with annulo-aortic ectasia associated with a single coronary orifice Juntaro Shiba，Shin-ichi Ohki，Yuichiro Kaminishi，and Yoshio Misawa Division of Cardiovascular Surgery, Jichi Medical University, School of Medicine Abstract 　A coronary artery with an abnormal origin is a rare congenital condition that can cause myocardial ischemia. The procedure for an aortic root replacement is described for annulo-aortic ectasia with a single coronary orifice that was found in a 75-year-old patient by a preoperative coronary CT. The artery orifice was carefully harvested to avoid damaging the coronary artery wall that was anastomosed to the aorta. Artery reconstruction and the postoperative course were uneventful.

77〜83 症例報告 Case Report 　 胸壁に広汎な浸潤を認めた微小肺癌の２手術例 遠藤　哲哉，遠藤　俊輔，長谷川　剛，大谷　真一，手塚　憲志，手塚　康裕，金井　義彦，山本　真一，齊藤　紀子，塚田　博 自治医科大学外科学講座呼吸器外科部門 要　　約 　今回我々は，胸壁に広汎な浸潤を認めた微小原発性肺癌の２手術例を経験した。２症例ともに胸部CTにて肋骨破壊を伴う胸壁腫瘍を認めた。開胸所見では，腫瘍は胸壁に広汎に進展し，肺実質の病巣はごく僅かであった。腫瘍を含む胸壁切除と肺葉切除を施行した。病理所見では，腫瘍は胸壁に発育し，肺実質には腫瘍細胞はごく僅かに存在するのみであった。胸膜直下では比較的分化度の高い腫瘍細胞がみられ，それと連続して分化度の低い腫瘍細胞が臓側胸膜外弾性板を破壊し，肺外へ進展していた。症例１は腺扁平上皮癌で，症例２は大細胞癌と診断した。術後は，２症例ともに，術後１年未満で癌死した。通常の胸壁浸潤肺癌と異なり，本例のような微小肺癌から胸壁に広汎に浸潤する症例は特殊であり，予後不良と考えられた。 　　　 Minimal Lung Cancer with Extensive Chest Wall Invasion:Report of Two Cases Tetsuya Endo, MD，Shunsuke Endo, MD, PhD，Tsuyoshi Hasegawa, MD, PhD，Shinichi Otani, MD，Kenji Tetsuka, MD，Yasuhiro Tezuka, MD，Yoshihiko Kanai, MD，Shinichi Yamamoto, MD，Noriko Saito, MD，and Hiroshi Tsukada, MD, PhD Department of General Thoracic Surgery, Jichi Medical University ABSTRACT 　We describe rare 2 cases of minimal lung cancer with marked progression to the chest wall. The radiological findings revealed a chest wall tumor. Both cases underwent lobectomy concomitant with chest wall resection. Pathological study showed that well-differentiated carcinoma was minimal inside the visceral pleural and poorly differentiated tumor cells broke down the pleura and extended into the chest wall. Both cases died of recurrent cancer within 1 year after surgery. （Key words：chest wall tumor, lung cancer, surgery）

85〜90 症例報告 Case Report 　 　 放射線化学療法により長期にComplete Responseが得られている肛門扁平上皮癌の１例 栗田真紀子，堀江　久永，鯉沼　広治，宮倉　安幸，田中　宏幸，濱田　徹，熊野　秀俊，冨樫　一智，安田　是和，仲澤　聖則＊ 自治医科大学　消化器・一般外科 同　放射線科* 要　　約 　放射線化学療法により５年間以上Complete Responseが得られている肛門扁平上皮癌の１例を経験したので報告する。症例は63歳の女性で，肛門部痛，排便時出血を主訴に近医受診し，肛門癌を疑われ当院紹介受診した。直腸診で肛門縁より３cmに下縁を有する前壁中心の半周性腫瘍が認められた。右鼡径部に腫大したリンパ節が触知された。大腸内視鏡検査で同部位に２型腫瘍が認められ，生検で高分化型扁平上皮癌と診断された。遠隔転移は認められなかった。A N２ M０: stage III bの診断で，放射線化学療法を施行した。４門照射で，原発巣，骨盤，両鼡径部に計63Gy照射した。同時に化学療法（５-FU 500mg+CDDP 10mg, ５per week）を３コース施行した。治療終了２週後の大腸内視鏡検査で腫瘍は消失し，５年３ヶ月経過した現在，無再発生存中である。 （キーワード：肛門管癌，扁平上皮癌，放射線化学療法） 　 A case of squamous cell carcinoma of the anal canal attaining a complete response over five years with chemoradiation therapy Makiko Kurita，Hisanaga Horie，Koji Koinuma，Yasuyuki Miyakura， Hiroyuki Tanaka，Toru Hamada，Hidetoshi Kumano，Kazutomo Togashi，Yoshikazu Yasuda，and Masanori Nakazawa* Department of Surgery, Jichi Medical University *Department of Radiology, Jichi Medical University Abstract 　We present a case of anal canal cancer that, after solely undergoing chemoradiation therapy, has not relapsed in over five years time. A 63-year-old woman was referred to Jichi Medical University Hospital because of suspected anal canal cancer due to anal pain and hematochezia. Upon admission, a digital rectal examination revealed an anal canal tumor in the anterior wall. In addition, the right inguinal lymph nodes were swollen, leading us to suspect metastases. Furthermore, a colonoscopy revealed an apparent tumor with central ulceration and biopsy specimens confirmed well-differentiated squamous cell carcinoma. However, no distant metastases were identified in abdominal computed tomography or ultrasonography findings. Nevertheless, the cancer was classified as stage III b T N2 M0, and chemoradiation therapy was selected as first-line therapy. Therefore, a total of 63 Gy of radiation was applied at the primary lesion, pelvis, and bilateral groin area. Three courses of chemotherapy （5-FU 500 mg + CDDP 10 mg, 5 times per week） were added to the radiation therapy. Two weeks after completion of chemoradiation therapy, colonoscopy showed disappearance of the tumor, and biopsy specimens confirmed absence of any viable cancer cells. Since then, no relapse has occurred for five years and three months. Key words: anal canal carcinoma, squamous cell carcinoma, chemoradiation therapy

91〜95 症例報告 Case Report 　 術中大量出血をきたした前置癒着胎盤の帝王切開術２症例 佐多　奈歩，古宮かおり，堀田　訓久，瀬尾　憲正 自治医科大学麻酔科学・集中治療医学講座 　 要　　約 　癒着胎盤のため，帝王切開術中に大量出血をきたした症例を報告する。術中の大量出血が予測され，止血コントロールを目的として，術前に両側内腸骨動脈バルーンカテーテルを挿入し手術を行うことになった。一症例は夜間の予期せぬ出血により，やむを得ず緊急帝王切開術を行った。両側内腸骨動脈バルーンカテーテルは緊急手術であったため使用することができなかった。急速な出血により循環動態が不安定となることがあったが，迅速な対応により，母子ともに救命することができた。もう一症例は，両側内腸骨動脈バルーンカテーテルの使用により出血速度のコントロールが可能であったため，術中の循環動態が安定し無事に手術を終えることができた。癒着胎盤は生命にかかわる疾患であり，緊急時の対応を含めた術前の綿密な手術計画が重要である。 （キーワード：癒着胎盤，大量出血，両側内腸骨動脈バルーンカテーテル） 　　 Two cases of a placenta accreta with massive hemorrhage during a cesarean section Naho Sata，Kaori Komiya，Kunihisa Hotta，and Norimasa Seo Department of Anestesiology and Critical care Medicine, Jichi Medical University Abstract 　We describe two patients with placenta accreta complicated by massive hemorrhage during a cesarean section. Meticulous operative strategies, including bilateral internal iliac arterial balloon occlusions, were proposed to avoid fatal outcomes. For one patient who survived, these techniques were not adopted because she underwent an emergency cesarean section due to a premature hemorrhage and several episodes of hypotension during surgery. However, for the other patient, the balloon occlusion of the arteries as an operative procedure was relatively stable. Nevertheless, because placenta accreta can be associated with life-threatening hemorrhage, meticulous surgical, anesthetic, and strategic planning are critical. （Key words: placenta accreta, massive hemorrhage, bilateral internal iliac artery balloon occlusion）

97〜102　症例報告 Case Report 　 切腱，筋分割を行なわない上下直筋移動術を施行した外転神経麻痺の２例 牧野　伸二，保沢こずえ，近藤　玲子，熊谷　知子，伊藤　華江，平林　里恵，関口　美佳 自治医科大学　眼科学教室 　 要　　約 　外転神経麻痺による麻痺性内斜視に対して切腱，筋分割を行なわない上下直筋移動術を施行した。 　症例１は10歳男児。脳腫瘍術後の両眼外転神経麻痺で，眼位は近見で右眼内斜65プリズムジオプター （PD），遠見で右眼内斜70PDであった。両眼の外転制限があり，右眼は正中を越える外転は不能であった。手術は全身麻酔下で，上下直筋を露出し，それぞれの付着部から８mmの位置で筋幅の１/３に５-０非吸収糸を通糸し，上直筋に通糸した糸は耳上側，下直筋に通糸した糸は耳下側の角膜輪部から10mmの強膜に縫着した。内直筋後転も併せて施行した。術後，近見で右眼内斜５PDと改善し，正中を越える外転も可能になった。 　症例２は44歳女性。急性水頭症後の左眼外転神経麻痺で，眼位は近見で左眼内斜80PD，遠見で左眼内斜85PDであった。左眼の外転制限があり，正中を越える外転は不能であった。手術は局所麻酔下で症例１と同様の方法で上下直筋移動術を行なった。術後，近見で左眼内斜45PD，遠見で左眼内斜40PDと改善し，正中を越える外転も可能になった。 　本術式は従来の筋移動術に比べ，より低侵襲で外転神経麻痺による麻痺性内斜視に対する手術として有用であった。 （キーワード：外転神経麻痺，垂直筋移動術） Vertical muscle transposition procedure without tenotomy or muscle splitting for abducens palsy Shinji Makino，Kozue Hozawa，Reiko Kondo，Tomoko Kumagai，Hanae Ito， Rie Hirabayashi，and Mika Sekiguchi Department of Ophthalmology, Jichi Medical University Abstract 　Two patients with abducens palsy who underwent a vertical muscle transposition procedure without tenotomy or muscle splitting are reported. 　Patient 1: A 10-year-old boy had bilateral abducens palsy caused by a brain tumor. His esodeviation was 65 prism diopters （PD） in the primary position. His right eye could not abduct beyond the midline. He underwent a muscle transposition procedure. After the vertical recti were exposed, 5-0 nonabsorbable sutures were passed through the temporal margins 8 mm behind their insertions. The same suture was passed through each scleral wall 10 mm behind the superotemporal limbus and inferotemporal limbus. The temporal margin of each vertical rectus was transposed and anchored to the sclera. A 6-mm medial rectus muscle recession was also performed. Postoperatively, the esodeviation decreased to 5 PD in the primary position. 　Patient 2: A 44-year-old woman had a left abducens palsy caused by hydrocephalus. Her esodeviation was 80 PD in the primary position. Her left eye could not abduct beyond the midline. She underwent a muscle transposition procedure. Postoperatively, the esodeviation decreased to 45 PD in the primary position. 　This surgery causes less tissue trauma and is a simpler method of muscle transposition for treating abducens palsy. （Key words: abducens palsy, vertical muscle transposition procedure）

103〜109　症例報告 Case Report 　 副乳頭切開を施行した膵管非癒合（腹側膵管欠損型） の１例 宮谷　博幸，澤田　幸久，中島　嘉之，石井　彰，鷺原　規喜，池田　正俊，岩城　孝明，吉田　行雄　 自治医科大学附属さいたま医療センター　消化器科 要　　約 　症例：77歳　男性．11年前に胃癌のため遠位側胃切除（ビルロートII法再建），８年前急性膵炎の既往あり，高アミラーゼ血症を伴う腹痛発作を繰り返すため精査目的に当センターに入院した。透明キャップを装着した直視鏡にてERCPを試みたが，主乳頭からは胆管のみ造影され，膵管は全く造影されなかった。MRCPにて膵管非癒合が疑われたため，ERCP再検，副乳頭造影にて背側膵管の造影が得られたが，腹側膵管は造影されず，膵管形態から腹側膵管欠損型の膵管非癒合と考えられた。膵管にガイドワイヤー留置後，先細カテーテルの挿入を試みたが不可能なため，ワイヤーガイド下に針状ナイフで副乳頭を切開し，膵管ステントを留置して終了した。高アミラーゼ血症は以後認められず，腹痛も一時改善した。腹側膵管欠損症は主乳頭からは膵管造影が得られないため，副膵管造影をしないと診断できない。本症を疑った場合は積極的に副乳頭からアプローチすべきである。 　　 Successful wire-guided minor papillotomy using front-view endoscopy in a case of agenesis of the duct of Wirsung with a Billroth II gastrectomy Hiroyuki Miyatani，Yukihisa Sawada，Yoshiyuki Nakashima，Akira Ishii，Noriyoshi Sagihara，Masatoshi Ikeda，Takaaki Iwaki，Yukio Yoshida Department of Gastroenterology, Jichi Medical University, Saitama Medical Center, Saitama, Japan Abstract 　Agenesis of the duct of Wirsung is rarely encountered when pancreatography completely fails. We successfully treated a patient with pancreatic pain due to this unusual pancreas divisum by wire-assisted minor papillotomy using cap-attached front-view endoscopy. A 77-year-old man with a history of pancreatitis was admitted to our hospital due to epigastralgia. He had a partial gastrectomy with gastrojejunostomy （Billroth II）. We performed ERCP with cap-attached front-view endoscopy to determine the cause of the abdominal pain. ERC revealed a mildly dilated common bile duct. However, ventral pancreatography was not obtained via the papilla of Vater. We attempted pancreatography via the minor papilla at the second ERCP. The minor papilla was difficult to find and approach because of its small size and obscure orifice. We inserted a thin metal tip cannula into the minor papilla and performed dorsal pancreatography. With a diagnosis of pancreas divisum, we performed wire-assisted minor precut papillotomy with a needle knife. A 5-Fr. single pig-tail plastic stent was successfully placed. There were no procedure-related complications and post-ERCP pancreatitis. The patient’s epigastralgia was relieved, and the hyperamylasemia improved. Subsequently, though the epigastralgia relapsed, the serum amylase level remained almost normal. （Key words: Wirsung duct agenesis, pancreas divisum, endoscopic minor papillotomy, Billroth II reconstruction)

111〜118　症例報告 Case Report 　 術前にIPMNと診断した慢性膵炎の２例 水田　憲利，野田　弘志，柿澤　奈緒，遠山　信幸，小西　文雄　 自治医科大学附属さいたま医療センター　一般・消化器外科 要　　約 　【症例１】71歳，男性。平成19年に糖尿病と診断、腹部超音波検査（US）で膵腫瘍認め紹介受診。CTで膵頭体部に嚢胞性病変あり，主膵管の拡張および内部に壁在結節を認めた。病変は主膵管と交通があり，IPMCと診断。膵全摘術施行。術後腹水の貯留認めたが改善し，軽快退院となる。病理では慢性膵炎像を混じた急性出血性変化による嚢胞腔形成と診断された。 　【症例２】59歳，男性。平成19年にアルコール性膵炎で他院に入院。CTとMRCPで膵頭部に多房性嚢胞性病変認め，紹介受診。USとEUS上病変は主膵管と交通があり，内部に壁在結節認め、分枝型IPMNと診断。膵頭十二指腸切除術施行。病理診断は慢性膵炎であった。術後問題なく，軽快退院となる。 　【考察】膵嚢胞性病変の鑑別診断にはIPMN，MCT，SCT，仮性嚢胞，SPTなどがある。慢性膵炎後の仮性嚢胞はIPMNとの鑑別が困難なことがあり，注意が必要である。 　　 Chronic pancreatitis mimicking intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas; Report of tow cases Noritoshi Mizuta，Hiroshi Noda，Nao Kakizawa，Nobuyuki Toyama，Fumio Konishi Department of Surgery, Saitama Medical Center, Jichi Medical University. Abstract 　We report two cases of chronic pancreatitis mimicking intraductal papillary mucinous neoplasm （IPMN）. The first is a 71year old man with a cystic mass in the pancreas that appeared to be IPMN on imaging but histologically was a simple cyst. The second is a 59 year old man with a cystic lesion that appeared to be IPMN but histologic study after resection revealed chronic pancreatitis. Accurate preoperative diagnosis of cystic lesions of the pancreas is difficult. Chronic pancreatitis sometimes forms pseudocysts which resemble IPMN. It is important to consider these benign diagnoses in patients with cystic lesions of the pancreas on preoperative imaging. （Key words: chronic pancreatitis, intraductal papillary mucinous neoplasm, pseudocyst)

119〜128　報　告 Report 　 自治医科大学附属さいたま医療センターにおける前立腺癌の臨床的検討 小林　裕１），平井　勝１），鷲野　聡１），松崎　敦１），森田　辰男２）　 １）自治医科大学さいたま医療センター　総合II泌尿器科 ２）自治医科大学医学部腎泌尿器外科学講座 要　　旨 　PSA測定が前立腺癌の診断に広く用いられてからの臨床像を明らかにするため，1997年から2006年までの自治医科大学附属さいたま医療センター（当センターと略す）における前立腺癌458症例の臨床的検討をおこなった。 　臨床病期ではStage A35例，Ｂ313例，C39例，D71例であり，Stage A，Bが全体の75％を占めており限局性前立腺癌の割合が高かった。症例数は2003年以降急激に増加しておりさいたま市のPSA検診が2002年に開始された影響と考えられた。 　実測５年生存率は全体で89％，臨床病期別生存率はStage A94％，Stage B93％，Stage C92％，Stage D66％であった。５年PSA非再発率はStage A94％，Stage B84％，Stage C68％，Stage D34％であった。生存率，PSA非再発率ともにStageA，B，Cが有意にDよりも良好であった。 　当センターにおける限局性前立腺癌の治療成績は満足のいく結果であった。治療法別（根治手術、放射線治療、内分泌治療）での治療成績の有意差は認めなかった。 　今後PSA検診によりいっそう多くの早期前立腺癌の症例の頻度が高くなることが予測される，また限局性前立腺癌に対する治療法の選択肢も多岐にわたってきている。このためQOLを第一に重視した治療が望まれる。 （キーワード：前立腺癌，PSA） 　　 Clinical analysis of prostate cancer at Saitama Medical Center, Jichi Medical University Yutaka Kobayashi１）， Masaru Hirai１），Satoshi Washino１），Atsushi Matsuzaki１），and Tatsuo Morita２） １）Department of Urology, Jichi Medical University Saitama Medical Center ２）Department of Urology, Jichi Medical University Abstract 　We analyzed 458 patients with prostate cancer treated at Saitama Medical Center, Jichi Medical University between 1997 and 2006 to clarify the clinical picture of this disease in the era of PSA monitoring. 　Clinical stage was A in 35 cases, B in 313, C in 39, and D in 71 （75% of patients were stages A or B）. The number of patients has sharply increased since 2003, probably due to the introduction of PSA screening in Saitama City in 2002. The overall five-year survival rate of the 458 patients was 89% （94% for stage A, 93% for stage B, 92% for stage C, and 66% for stage D）. The five-year PSA recurrence-free rate was 94% for stage A, 81% for stage B, 68% for stage C, and 34% for stage D. The overall survival rate and the five-year PSA recurrence-free rate were significantly better for stages A, B and C than for stage D （p<0.05）. 　Localized prostate cancer treatment at our hospital had a generally satisfactory outcome. There were no significant differences in the overall survival rate between the three treatments （surgery, radiation, and endocrine therapy）. Widespread use of the PSA screening test should allow the detection of more patients with prostate cancer at an early stage. Diagnosis at an early stage increases the number of therapeutic options available, allowing us to select the best treatment while considering quality of life as the most important factor.

129〜134　資　料 Material 　 自治医科大学眼科弱視斜視外来における外来斜視手術の現状 牧野伸二，保沢こずえ，近藤　玲子，熊谷　知子，伊藤　華江，平林　里恵，関口　美佳　 自治医科大学　眼科学教室 要　　約 　自治医科大学眼科弱視斜視外来を受診した斜視症例に対して行なった外来斜視手術の現状を報告する。2000年から2007年までに外来にて局所麻酔下に斜視手術を行なった286例320眼を対象に斜視の分類，術式を検討した。男性113例125眼，女性173例195眼，年齢は11歳〜83歳，平均33.7±19.3歳であった。初回手術時の斜視の分類は内斜視73例，外斜視169例，上下斜視25例，麻痺性斜視11例，回旋斜視６例，その他２例であった。追加手術の割合は回旋斜視を除き10%未満であった。局所麻酔下での手術にあたっては低侵襲の手術操作に配慮し，術中の疼痛の軽減と緊張を和らげることが大切である。 （キーワード：斜視，斜視手術，日帰り手術） 　　 Status of strabismus surgery in the amblyopia and strabismus clinic of Jichi Medical University Hospital Shinji Makino，Kozue Hozawa，Reiko Kondo，Tomoko Kumagai，Hanae Ito， Rie Hirabayashi，and Mika Sekiguchi Department of Ophthalmology, Jichi Medical University Abstract 　We reviewed the records of 286 patients with strabismus who underwent surgery under local anesthesia at Jichi Medical University Hospital between 2000 and 2007. Patients’ ages ranged from 11 to 83 （average, 33.7±19.3 years）. The initial diagnoses were esotropia （n=73）, exotropia （n=169）, hypertropia （n=25）, paralytic strabismus （n=11）, torsional strabismus （n=6）, and other conditions （n= 2）. Less than 10% of patients required a second operation, but this was performed on those with torsional strabismus. Minimal surgical procedures are recommended to prevent intraoperative pain and stress under local anesthesia. （Key words：strabismus, strabismus surgery, day surgery)

135　平成20年度自治医科大学医学部研究奨励金研究成果報告 　 プロスタグランディンE2受容体選択的作動薬による肺損傷抑制に関する検討 細野　達也，坂東　政司，杉山幸比古 内科学講座　呼吸器内科部門

136　平成20年度自治医科大学医学部研究奨励金研究成果報告 　 CD45ブラストゲートフローサイトメトリを用いたCMLとMDSにおける芽球の表現型の解析 岡　智子 輸血・細胞移植部

136〜137　平成20年度自治医科大学医学部研究奨励金研究成果報告 　 癌抑制分子Cbl変異体による白血病発症メカニズムおよびCbl分子による細胞骨格制御機構の解明 鈴木　隆浩 内科学講座血液学部門

137〜138　平成20年度自治医科大学医学部研究奨励金研究成果報告 　 ヒツジ移植系でのHoxB4一過性発現型センダイウイルスベクターによるヒト造血幹細胞増幅効果と安全性評価 増田　茂夫（１），阿部　朋行（２），井上　誠（３），長谷川　護（３），林　　聡（４），長尾　慶和（２），花園　豊（１） （１）自治医大・再生医学 （２）宇都宮大・農学部 （３）ディナベック株式会社 （４）国立成育医療センター・周産期診療部

138〜139　平成20年度自治医科大学医学部研究奨励金研究成果報告 　 E型肝炎ウイルスの感染性cDNAクローンの確立と増殖機構解明への応用 山田健太郎，高橋　雅春，星野　悠，高橋　秀行，市山　浩二，長嶋　茂雄，田中　利典，岡本　宏明 感染・免疫学講座　ウイルス学部門

139〜140　平成20年度自治医科大学医学部研究奨励金研究成果報告 　 小児IgA腎症に対する口蓋扁桃の関与の解明 金井　孝裕，小高　淳，伊東　岳峰，斎藤　貴志，青柳　順，桃井真里子 小児科学講座

140　平成20年度自治医科大学医学部研究奨励金研究成果報告 　 ネスファチン−１の摂食調節機構の解明：視床下部オキシトシン神経の役割 前島　裕子１，Udval Sedbazar１，須山　成朝１，河野　大輔１，尾仲　達史２，高野　英介１，吉田　なつ１，小池　正人４，内山　安男４，藤原　研３，屋代　隆３，出崎　克也１，清水　弘行５，中田　正範１，森　昌朋５，矢田　俊彦１ １自治医科大学医学部生理学講座統合生理学部門 ２生理学講座神経脳生理学部門 ３解剖学講座組織学部門 ４順天堂大学神経生物学形態学講座・神経機能構造学 ５群馬大学大学院医学系研究科病態制御内科学

141　平成20年度自治医科大学医学部研究奨励金研究成果報告 　 分化マーカー発現プロファイリングによる肺腺癌の分類とその分子細胞生物学的特性 松原　大祐 統合病理学

141〜142　平成20年度自治医科大学医学部研究奨励金研究成果報告 　 高血圧患者のモーニングサージと血管内皮機能，圧受容体反射の関連 甲谷　友幸，星出　聡，江口　和男，石川　譲治，島田　和幸，苅尾　七臣 自治医科大学内科学講座　循環器内科学

142〜143　平成20年度自治医科大学医学部研究奨励金研究成果報告 　 尿中β2ミクログロブリンの血球貪食症候群早期診断への応用：成人症例での検討 大西佐知子，釜田　康之，長嶋　孝夫，上村　健，岩本　雅弘，簔田　清次 自治医科大学　アレルギー・膠原病学部門

145　平成20年度自治医科大学大学院医学研究科研究奨励賞研究成果報告 　 血友病マウスにおける血液凝固第VIII因子に対する免疫寛容誘導とその機序の解明 石渡　彰 地域医療学系専攻４年

145〜146　平成20年度自治医科大学大学院医学研究科研究奨励賞研究成果報告 　 骨形成・骨再生におけるLatexinの役割とそのメカニズムの研究 門内　一郎 地域医療学系専攻４年

146〜147　平成20年度自治医科大学大学院医学研究科研究奨励賞研究成果報告 　 自閉性障害の病因としてのG蛋白結合型受容体遺伝子解析 齋藤　真理 地域医療学系専攻３年

147　平成20年度自治医科大学大学院医学研究科研究奨励賞研究成果報告 　 マクロファージにおけるHSL過剰発現によるABCA1の発現誘導とそのメカニズム 田副　文子 地域医療学系専攻４年

148　平成20年度自治医科大学大学院医学研究科研究奨励賞研究成果報告 　 肝臓特異的コレステロール合成酵素群欠損マウスにおける肝臓脂質代謝と肝毒性の解析 永島　秀一 地域医療学系専攻４年

148〜149　平成20年度自治医科大学大学院医学研究科研究奨励賞研究成果報告 　 ピロリ菌感染に伴う胃細菌叢の病原性 林　芳和 地域医療学系専攻３年

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