自治医科大学附属病院　患者サポートセンター

自治医科大学附属病院　医師同門会

地域医療連携室｜業務案内

FAXによる患者様紹介について

当院では、FAX により患者様の事前予約を行っております。事前にカルテの作成等事務手続きを済 ませておくため、受診当日の患者様の待ち時間が短縮されます。是非ご利用いただきますようご案内 いたします。

－ご注意－

  • 医療機関以外（患者様本人等）からの予約受付は行っておりません。
  • 受診当日の予約、および時間予約は行っておりません。
  • 予約を変更（又は取消）される場合は、事前に紹介元医療機関から地域医療連携室までご連絡ください。

＜FAX予約のご利用方法＞

  1. 「紹介状（診療情報提供書）」および「FAX診療予約申込書」を作成し、当院あてにFAX送信してください。「FAX 診療予約申込書（PDF）」をダウンロードしてご利用ください。
  2. 当院では、予約をお取りし、「FAX ・ 紹介患者のお知らせ（返信）」と「FAX による診療予約票」を返信いたします。
  3. 患者様に「紹介状（診療情報提供書）」と「FAX による診療予約票」をお渡しください。
  4. 来院日には「紹介状（診療情報提供書）」と健康保険証を持参し、「FAX 紹介状提示窓口」に提示するようご案内をしてください。

　

医療機関等からの紹介患者さまがFAX申込みなしで、直接ご来院いただく場合

紹介患者さまにお渡しください。

  1. 自治医科大学附属病院のご案内(受付時間・休診日・交通案内)
  2. 紹介状(診療情報提供書 )

※下線部をクリックし、word文書をダウンロードしてご利用ください。

　

その他の留意点

医療機関を受診された患者さまを当院にご紹介いただく際には、診療情報の提供をお願いいたします。紹介状(診療情報提供書)がない場合、初診時選定療養費として5,400円を診療費とは別に患者さまにご負担いただくことになります。なお、平成28年4月1日より、他院へ紹介状の出た方が当院に紹介状なく再診された場合も、選定療養費として2,700円を頂くこととなりました。また、次の診療科は当院の体制上、初診時は紹介制又は完全予約制とさせて頂いておりますが、緊急を要する患者さまにつきましてはこの限りではございません。

１　初診時、必ず「紹介状」が必要な診療科

  • 眼科 　(完全紹介状・予約制)
  • 耳鼻咽喉科　(完全紹介状・予約制)
  • 歯科口腔外科・矯正歯科　(完全紹介状・予約制)
  • 乳腺科（自治医大附属病院宛）
  • 整形外科（平成24年9月～）
  • 皮膚科（平成24年11月～）
  • 形成外科（平成26年4月～）
  • 放射線科
  • 美容外科
  • 生殖医学センター（平成27年1月～）
  • 婦人科（平成27年10月～）
  • 泌尿器科（令和元年7月～）

２　初診時、必ず「予約」の必要な診療科

  • 精神科　(TEL 0285－58－7130　午後2時～4時)
  • 放射線科
    （放射線治療依頼書をご記入のうえ、適否判断に必要な画像情報を同封のうえ地域医療連携室（下記）に郵送して下さい。後日予約表をFAX致します。）
  • 美容外科
  • 移植外科
  • 子どもの心の診療科

※受診を希望される方は、必ず各診療科外来受付へ予約の電話をしてください。
小児泌尿器科や小児・先天性心臓血管外科は、子ども医療センター外来受付(内線7600)へ問い合わせをしてください。
精神科以外の問合せ先　0285－44－2111(代表)から各科外来受付へ

３　直接予約を受けられない診療科

  • 緩和ケア科
  • 臨床腫瘍科

      • ※上記診療科は直接紹介をお受けできません。該当する原病診療科へご紹介ください。

      　

      CT・MRI・核医学（含むPET-CT）検査のご案内

      　

      医療機関からの連絡先

      〒329-0498
      栃木県下野市薬師寺3311-1
      自治医科大学附属病院 患者サポートセンター　地域医療連携室
      TEL 0285-58-7109(直通)
      FAX 0285-44-5397
      e-mail byoushin@jichi.ac.jp

      ※患者さまからの連絡先
      （代表）0285-44-2111 から各科外来受付へお願いします

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