自治医科大学附属病院　患者サポートセンター

自治医科大学附属病院　医師同門会

地域医療連携室｜業務案内

FAXによる患者様紹介について

当院では、FAX により患者様の事前予約を行っております。事前にカルテの作成等事務手続きを済 ませておくため、受診当日の患者様の事務手続きにおける待ち時間が短縮されます。是非ご利用いただきますようご案内 いたします。

受付時間外にお送りいただいた申込書の対応は翌受付時間内での対応となります。

－ご注意－

  • 医療機関以外（患者様本人等）からの予約受付は行っておりません。
  • 受診当日の予約、および時間予約は行っておりません。
  • 予約を変更（又は取消）される場合は、事前に紹介元医療機関から地域医療連携室までご連絡ください。

＜FAX予約のご利用方法＞

  1. 「紹介状（診療情報提供書）」および「FAX診療予約申込書」を作成し、当院あてにFAX送信してください。「FAX 診療予約申込書」をダウンロードしてご利用ください。
  2. 当院では、予約をお取りし、「FAX ・ 紹介患者のお知らせ（返信）」と「FAX による診療予約票」を返信いたします。
  3. 患者様に「紹介状（診療情報提供書）」と「FAX による診療予約票」をお渡しください。
  4. 来院日には「紹介状（診療情報提供書）」と健康保険証を持参し、「FAX 紹介状提示窓口」に提示するようご案内をしてください。

　

医療機関等からの紹介患者さまがFAX申込みなしで、直接ご来院いただく場合

紹介患者さまにお渡しください。

  1. 自治医科大学附属病院のご案内(受付時間・休診日・交通案内)
  2. 紹介状(診療情報提供書 )

※下線部をクリックし、word文書をダウンロードしてご利用ください。

　

その他の留意点

医療機関を受診された患者さまを当院にご紹介いただく際には、診療情報の提供をお願いいたします。紹介状(診療情報提供書)がない場合、初診時選定療養費として5,500円を診療費とは別に患者さまにご負担いただくことになります。なお、平成28年4月1日より、他院へ紹介状の出た方が当院に紹介状なく再診された場合も、選定療養費として2,750円を頂くこととなりました。また、次の診療科は当院の体制上、初診時は紹介制又は完全予約制とさせて頂いておりますが、緊急を要する患者さまにつきましてはこの限りではございません。

１　初診時、必ず「紹介状」が必要な診療科

  • 眼科 　(完全紹介状・予約制)
  • 耳鼻咽喉科　(完全紹介状・予約制)
  • 歯科口腔外科・矯正歯科　(完全紹介状・予約制)
  • 乳腺科（自治医大附属病院宛）
  • 整形外科（平成24年9月～）
  • 皮膚科（平成24年11月～）
  • 形成外科（平成26年4月～）
  • 放射線科
  • 美容外科
  • 生殖医学センター（平成27年1月～）
  • 婦人科（平成27年10月～）
  • 泌尿器科（令和元年7月～）

２　初診時、必ず「予約」の必要な診療科

  • 精神科　(TEL 0285－58－7130　午後2時～4時)
  • 放射線科
    （放射線治療依頼書をご記入のうえ、適否判断に必要な画像情報を同封のうえ地域医療連携室（下記）に郵送して下さい。後日予約表をFAX致します。）
  • 美容外科
  • 移植外科
  • 子どもの心の診療科

※受診を希望される方は、必ず各診療科外来受付へ予約の電話をしてください。
小児泌尿器科や小児・先天性心臓血管外科は、子ども医療センター外来受付(内線7600)へ問い合わせをしてください。
精神科以外の問合せ先　0285－44－2111(代表)から各科外来受付へ

３　直接予約を受けられない診療科

  • 緩和ケア科
  • 臨床腫瘍科

      • ※上記診療科は直接紹介をお受けできません。該当する原病診療科へご紹介ください。

      　

      CT・MRI・核医学（含むPET-CT）検査のご案内

      　

      医療機関からの連絡先

      〒329-0498
      栃木県下野市薬師寺3311-1
      自治医科大学附属病院 患者サポートセンター　地域医療連携室
      TEL 0285-58-7109(直通)
      FAX 0285-44-5397
      e-mail byoushin@jichi.ac.jp

      ※患者さまからの連絡先
      （代表）0285-44-2111 から各科外来受付へお願いします

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