自治医科大学附属病院 患者サポートセンター

自治医科大学附属病院 医師同門会

地域医療連携室|業務案内

FAXによる患者様紹介について

当院では、FAX により患者様の事前予約を行っております。事前にカルテの作成等事務手続きを済 ませておくため、受診当日の患者様の待ち時間が短縮されます。是非ご利用いただきますようご案内 いたします。

-ご注意-

  • 医療機関以外(患者様本人等)からの予約受付は行っておりません。
  • 受診当日の予約、および時間予約は行っておりません。
  • 予約を変更(又は取消)される場合は、事前に紹介元医療機関から地域医療連携室までご連絡ください。

<FAX予約のご利用方法>

  1. 「紹介状(診療情報提供書)」および「FAX診療予約申込書」を作成し、当院あてにFAX送信してください。「FAX 診療予約申込書(PDF)」をダウンロードしてご利用ください。
  2. 当院では、予約をお取りし、「FAX ・ 紹介患者のお知らせ(返信)」と「FAX による診療予約票」を返信いたします。
  3. 患者様に「紹介状(診療情報提供書)」と「FAX による診療予約票」をお渡しください。
  4. 来院日には「紹介状(診療情報提供書)」と健康保険証を持参し、「FAX 紹介状提示窓口」に提示するようご案内をしてください。

医療機関等からの紹介患者さまがFAX申込みなしで、直接ご来院いただく場合

1~3を紹介患者さまにお渡しください。

  1. 自治医科大学附属病院のご案内(受付時間・休診日・交通案内)
  2. 紹介状(診療情報提供書 自治医大附属病院用(1))
  3. 紹介状(診療情報提供書 自治医大附属病院用(2)(地域医療連携室用))
  4. 紹介状(診療情報提供書 医療機関控)
※下線部をクリックし、word文書をダウンロードしてご利用ください。

その他の留意点

医療機関を受診された患者さまを当院にご紹介いただく際には、診療情報の提供をお願いいたします。紹介状(診療情報提供書)がない場合、初診時選定療養費として5,400円を診療費とは別に患者さまにご負担いただくことになります。なお、平成28年4月1日より、他院へ紹介状の出た方が当院に紹介状なく再診された場合も、選定療養費として2,700円を頂くこととなりました。また、次の診療科は当院の体制上、初診時は紹介制又は完全予約制とさせて頂いておりますが、緊急を要する患者さまにつきましてはこの限りではございません。

1 初診時、必ず「紹介状」が必要な診療科

  • 眼科  (完全紹介状・予約制)
  • 耳鼻咽喉科 (完全紹介状・予約制)
  • 歯科口腔外科 (完全紹介状・予約制)
  • 乳腺科(自治医大附属病院宛)
  • 整形外科(平成24年9月~)
  • 皮膚科(平成24年11月~)
  • 形成外科(平成26年4月~)
  • 放射線科
  • 美容外科
  • 生殖医学センター(平成27年1月~)
  • 婦人科(平成27年10月~)

2 初診時、必ず「予約」の必要な診療科

  • 精神科 (TEL 0285-58-7130 午後2時~4時)
  • 緩和ケア科 (緩和ケアアンケートを初診時、必ずご持参下さい。)
  • 放射線科
    放射線治療依頼書をご記入のうえ、適否判断に必要な画像情報を同封のうえ地域医療連携室(下記)に郵送して下さい。後日予約表をFAX致します。)
  • 美容外科
  • 移植外科
  • 子どもの心の診療科

※受診を希望される方は、必ず各診療科外来受付へ予約の電話をしてください。
小児泌尿器科や小児・先天性心臓血管外科は、子ども医療センター外来受付(内線7600)へ問い合わせをしてください。
精神科以外の問合せ先 0285-44-2111(代表)から各科外来受付へ

医療機関からの連絡先

〒329-0498
栃木県下野市薬師寺3311-1
自治医科大学附属病院 患者サポートセンター 地域医療連携室
TEL 0285-58-7109(直通)
FAX 0285-44-5397
e-mail byoushin@jichi.ac.jp

※患者さまからの連絡先
(代表)0285-44-2111 から各科外来受付へお願いします

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