院内感染対策指針

自治医科大学附属さいたま医療センターは病院の理念『安全で質の高い医療』に基づき、感染防止及び感染制御の対策に取り組むための基本的な考え方を以下のとおり定める。

院内感染対策に関する基本的考え方

自治医科大学附属さいたま医療センターは高度医療を提供する地域基幹病院であり、院内には、免疫の低下した患者と感染症に罹患した患者が同時に存在している。そこで、院内感染を未然に防止するとともに、感染症が発生した際には、拡大防止のために、その原因の速やかな特定、制圧、終息させることが重要である。その為、院内感染防止対策を全職員が把握し、安全な医療が提供できるよう、本指針を作成する。

院内感染対策のための委員会その他の感染対策組織に対する基本的事項

＜感染制御室＞

医師である室長以下、感染管理認定看護師（専従）、薬剤師、細菌検査室技師などにより構成される。院内の感染症発生状況および感染制御を統括し処理する。感染制御室はICTメンバーと共に検討し、適切な対策を立て実行し、感染対策委員会に報告する。また、重大な院内感染発症時には、速やかにセンター長に報告しなければならない。

＜感染対策委員会＞

感染対策委員会は、センターにおける感染症の予防対策を審議し、対策の周知と迅速な実施のため、部門の代表者で構成され、1回/月定期的に開催する。
審議事項は以下の通りとする。

• 院内感染及びその防止のための調査、研究、立案に関すること。
• 院内感染発生時の対策に関すること。
• 感染症患者の取り扱いに関すること。
• 院内における清潔状態の保持に関すること。
• 環境感染制御に関すること。
• 抗菌薬及び消毒剤の使用基準に関すること。
• 院内感染防止の職員教育、指導に関すること。
• 院内感染防止のための情報収集と周知徹底に関すること。
• その他院内感染の防止に関すること。

＜INFECTION CONTROL TEAM (ICT)＞

ICTは効果的な感染制御を行う実働部隊として、1回/週程度の定期的な巡回を行い、感染対策の遵守の確認、各種サーベイランス、ICTニュースレターの作成、マニュアルの見直し等を行う。

INFECTION CONTROL DOCTOR（ICD）

ICDは感染制御の専門的知識を有する医師としてICTに参加し、感染管理について指導的役割を担う。

感染管理認定看護師 （Certified Nurse in Infection Control : CNIC）

CNICは感染管理に関するコンサルテーション、職員教育、職業関連感染、感染発生時の対応を感染制御室とともに行い、中心的役割を担う。

薬剤師

薬剤師は抗菌薬や消毒薬の使用状況の監視・評価と適正使用の指導的役割を担う。

微生物検査技師

微生物検査技師は耐性菌やその他、院内感染対策上重要な微生物検出時、情報の伝達を行う。院内分離菌情報の把握と集計・報告、薬剤感受性状況の把握や報告を行う。

感染管理リンクナース会

看護単位毎にに1名のリンクナースを設置し、ICTの下部組織として感染防止策の周知徹底を図る。

感染管理リンクドクター会

各病棟にリンクドクターをICTの下部組織として配置し、感染制御室、感染対策委員会からの感染に関する情報、通知等をそれぞれの病棟医に周知徹底するとともに、病棟における院内感染対策を病棟責任者（病棟医長、病棟師長）と共に行う。

感染管理リンクスタッフ会

看護師以外の各メディカルスタッフ部門、各事務部門にリンクスタッフを設置し、ICTの下部組織として、感染防止策の周知徹底を図る。

＜Antimicrobial Stewardship Team(AST)＞

ASTは抗菌薬使用の最大限の治療効果を導くと同時に、有害事象を最小限にとどめ、さらに耐性菌の発生を抑制しながら感染症治療が適切に完了できるように支援を行うチームである。

感染症専門医

感染症専門医は、専門知識を有する医師としてASTに参加し、抗菌薬適正使用と感染症治療について指導的役割を担う。

薬剤師

薬剤師は抗菌薬使用に関するコンサルテーション、抗菌薬使用状況のモニタリングと評価、職員教育等において、中心的役割を担う。

感染管理認定看護師(Certified Nurse in Infection Control：CNIC)

CNICはコンサルテーションを受けた患者の状況把握や、抗菌薬適正使用のための感染対策の実践状況について確認と指導を行う。

微生物検査技師

微生物検査技師は耐性菌やその他、院内感染対策上重要な微生物検出時、情報の伝達を行う。院内分離菌情報の把握と集計・報告、薬剤感受性状況の把握や報告を行う。

院内感染対策のための従事者に対する研修に関する基本方針

• 院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について、センター職員へ周知徹底を図るために研修会を開催し、併せてセンター職員の感染対策に対する意識向上を図る。
• 院内研修は採用時の初期研修の他、院内感染対策に関わる講演会を2回/年以上、研修会(e-learningを含む)を2回/年実施する。職員には、1回/年以上の講演会への参加と、2回/年の研修会への参加を義務とする。抗菌薬適正支援に関する講演会は年2回程度開催し、抗菌薬に関わる職員の積極的な参加を促す。
• 職種別の研修会を必要に応じて随時開催する。
• 各部署主催の自主研修も積極的に開催し、参加状況を感染対策委員会に報告する。
• 講演会・研修会の実施内容(開催日時、出席者、研修項目など)を記録・保存する。

感染症の発生状況の報告に関する基本方針

薬剤耐性菌、市中感染症等の院内感染発生に伴う院内感染防止のため、感染症の発生状況に関するデータを継続的かつ組織的に収集し、的確な感染対策を実施できるように各種サーベイランスを実施する。また、厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業に参加し、感染対策について評価する。

• 細菌検査室と連携しMRSA、MDRP、CREなどの耐性菌サーベイランス
• 中心静脈カテーテル関連血流感染、人工呼吸器関連肺炎、膀胱留置カテーテル関連尿路感染などの対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する。
• 手術部位関連感染(SSI)サーベイランス
• その他、院内感染対策上問題となる感染症のサーベイランス

院内感染症発生時の対応に関する基本方針

• 各種サーベイランスをもとに院内感染のアウトブレイクあるいは、異常を特定し、制圧できるように感染に関わる情報管理を行う。
• 院内感染発生時は、発生部署は感染制御室に報告し、感染制御室はその状況、対策等を必要に応じ、センター長に報告する。

患者等に対する当該指針閲覧に関する基本方針

本指針は患者または家族が閲覧できるものとする。

その他、院内感染対策の推進のために必要な基本方針

• 職員は感染対策マニュアルに沿って、自らが感染源とならないため、また、自分自身が病院内で感染しないため、手洗いの徹底、マスクの着用の励行など常に感染予防策の遵守に努める。
• 職員は、自らが感染源とならないために、定期健康診断を受診し、健康管理に留意するとともに、センターが実施するＢ型肝炎、麻疹、水痘、風疹、流行性耳下腺炎、インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症等のワクチン接種に積極的に参加する。
• 当センターを訪れる学生、実習生、見学者、業者等は、院内感染対策に対するセンターの方針を理解して、「自治医科大学附属さいたま医療センターにおける研修・実習中の感染対策について」を遵守する。

地域における感染対策推進のための基本方針

• 感染防止対策加算Iの施設と1回/年以上、感染防止対策の相互評価を実施する。
• 感染防止対策加算Ⅱの施設と4回/年以上、感染防止対策に関するカンファレンスを開催する。
• その他、公的機関等からの依頼を受け、感染防止対策に関する視察や指導等を行う。

2009年 1月 作成
2010年11月 改訂
2013年 9月 改訂
2014年 6月 改訂
2015年 9月 改訂
2018年11月 改訂
2021年10月 改訂
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感染対策委員会