初診予約のオンラインによる申込み（折り返し電話連絡いたします） 他医療機関から当センター宛ての紹介状が必要です。 下記情報を入力し、【次へ】のボタンを押して進んでください（※）は必須入力です。 なお、医療機関様からの申込みの場合、「メールアドレス」欄・「電話番号」欄・「紹介元医療機関名」欄に医療機関様の情報をご入力ください。 受診する方の氏名 （※） 記入例 自治 太郎 氏名カナ （※） 記入例 ジチ タロウ メールアドレス ※原則としてお電話での回答とさせていただきますが、電話番号の不備等がある場合メールにて連絡させていただく場合があります。 性別 男性 女性（※） 生年月日 西暦 年 1900年 1901年 1902年 1903年 1904年 1905年 1906年 1907年 1908年 1909年 1910年 1911年 1912年 1913年 1914年 1915年 1916年 1917年 1918年 1919年 1920年 1921年 1922年 1923年 1924年 1925年 1926年 1927年 1928年 1929年 1930年 1931年 1932年 1933年 1934年 1935年 1936年 1937年 1938年 1939年 1940年 1941年 1942年 1943年 1944年 1945年 1946年 1947年 1948年 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 2019年 2020年 2021年 2022年 2023年 月 1年 2年 3年 4年 5年 6年 7年 8年 9年 10年 11年 12年 日 1年 2年 3年 4年 5年 6年 7年 8年 9年 10年 11年 12年 13年 14年 15年 16年 17年 18年 19年 20年 21年 22年 23年 24年 25年 26年 27年 28年 29年 30年 31年 （※） 電話番号 （※） 必ずつながる電話番号をご記入ください（ハイフン抜き） 過去の当センター受診の有無 あり なし 不明（※） 紹介元医療機関名 ※医療機関様が申込みをされる場合のみ、ご記入ください。 平日の 15 時 30 分までにお受けした初診予約申込みは、原則当日中に、お電話にて回答いたします。 15 時 30 分以降または当センターの休診日（土曜日・日曜日・祝日・年末年始【12 月 29 日～1 月 3 日】）にお受けした初診予約申込みについては、翌外来診療日の 15 時までに、お電話にて回答いたします。 お手元に紹介状をご用意のうえ、お待ちください。 なお、当センターからの折り返しのお電話について、日時の指定は承っておりません。ご承知おきください。 特定の日時ではないと、当センターからの折り返しのお電話に出られない方については、誠に恐れ入りますが、コールセンター【０４８―７８８－２７８８】（受付時間 平日９：００～１７：００）にご連絡のうえ、予約をお取りくださいますようお願いいたします。