中央施設部門のご案内
  1. トップページ
  2. 中央施設部門のご案内
  3. 妊孕性温存外来(女性)予約方法

妊孕性温存外来(女性)予約方法

当院では、思春期、若年がん患者の妊孕性温存を実施しています。希望される方は、以下の方法で予約をしてください。

1 妊孕性温存を希望される方へ

希望される方は、現在受診されている病院の主治医の先生にご相談ください。主治医の先生から紹介いただくことにより予約ができます。

2 当院に患者さんをご紹介いただく主治医の先生へ

ご紹介にあたっては、

  1. 通常の紹介状(診療情報提供書)およびがん・生殖医療相談情報提供用紙(下からダウンロード)をご準備いただき、当センターへTEL(0285-58-7592)で予約をしてください。
    • 受付時間:月〜金(祝日、振替休日および年末年始を除く)9時~16時 
    • 外来枠:月・水・金 11時 木曜 14時30分、15時30分
      自治医大附属病院受診歴があればIDをお伝えください。木曜を優先させていただきます。
    • カウンセリング料:10,000円(税別・自費)が別途かかります。 
  2. ご準備いただいた通常の紹介状(診療情報提供書)およびがん・生殖医療相談情報提供用紙を当センターへFAX(0285-44-3122)してください。
  3. 当日予約はできません。
  4. 患者さんが未成年の場合は保護者を、既婚であれば配偶者を同伴させて受診するようお伝えください。
  • 紹介状(診療情報提供書)Word
  • 生殖医療相談情報提供用紙 Word  PDF