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1. 
2. 病院のご案内
3. アニュアルレポート
4. 地域医療連携部

地域医療連携部は平成20年４月１日付で、これまでの医事課病診連携室、看護部看護支援室、事務部医療福祉相談室を発展的に統合再編し、機能を強化するとともに病院長直轄の部署となった。
組織の再編は、今日の医療が各医療機関のみでは自己完結できず、地域全体で連携・分担する事によって問題を解決する「地域完結型」を目指し、医療連携の充実・強化することを目的に、医師、看護師、事務職員、MSWからなる体制を構築した。
平成21年に立ち上げた当院独自の「医療機関検索システム」の病院・医院情報登録データは平成22年にさらに68件を増やし、現在824件となった。
今後さらなる登録データの増とより充実したシステムにしたいと考えている。
また、脳卒中、心筋梗塞などの地域連携クリティカルパスの活動にも参加しているが、さらに５大がん診療連携クリティカルパスの活動にも参画中である。

• (1)診療科別紹介率一覧
• (2)医師会別・県別紹介件数一覧
• (3)診療科別・県別紹介件数一覧
• (4)診療科別紹介件数一覧
• (5)診療科別逆紹介件数一覧
• (6)総合相談関係データ
• (7)看護支援関係データ

地域医療連携部の平成23年の活動方針は次のとおりである。

（1）第３次医療機関（特定機能病院）としての機能を図ること

具体的には、

1. 入院患者の早期退院、転院を推進
2. 手術適応患者の２次医療機関への誘導推進
3. 急性期を過ぎた患者の紹介元への逆紹介の推進

（2）地域医療連携体制の構築

具体的には、

1. ５大がん診療連携パスの構築と推進
2. 栃木県保健医療計画への対応

（3）安心して地域で生活できる環境づくり支援

具体的には、

1. 退院支援の充実（相談支援の充実）
2. 継続的な生活支援の強化
3. 行政機関との連携
4. 移植に関する支援

（4）医療機関検索システムの保守

紹介率計算式

• A.紹介患者数
• B.他の病院又は診療所に紹介した患者数
• C.救急車によって搬送された患者数
• D.初診患者数
• E.時間外・休日・深夜に受診した６歳未満の初診患者数

（医療法）

（健康保険法）

（注意）

医療法は紹介患者数及び初診患者数の自費患者数を含む
健康保険法は健康保険適用患者のみカウント

医師会別紹介件数（栃木県）

医師会別紹介件数（茨城県）

県別紹介件数

県別紹介件数（他県）

医師会別逆紹介件数（栃木県）

医師会別逆紹介件数（茨城県）

県別逆紹介件数

県別逆紹介件数（他県）

医療ソーシャルワーカー（MSW）

１）相談ケース数

図－１は相談ケース数である（実　7,970件／延　15,616件）。

ここでは「実件数（新規・再規・継続ケース数）」と「延件数（MSWの１行為を１件数としてカウントする。東京都福祉保健局・東京都医療社会事業協会による統一されたカウント方法）」の２種類の数を用いている。

２）相談ケース数内訳

図－２は相談ケース数の内訳である。

実件数と延件数を「一般相談（附属病院）」・「がん相 談（地域がん診療拠点病院）」・「子ども相談（とちぎ子 ども医療センター）」に３分類している。

３）相談内容別件数

図－３は相談内容別の件数である（25,569件）。１回の相談で複数の相談を受けた場合は複数カウントしている。

全体的に「療養中の心理・社会的支援」「退院支援」の数が全体の約７割を占める。特に、「療養中の心理・社会的支援」には、外来・入院患者が疾病をもって生活することへの不安や生活のしづらさに対しての環境整備（医療・看護・介護体制）、入院先の紹介等を含んでいる。

「退院支援」には療養の場の方向性の検討段階から介入し、在宅療養を整える支援や転院にともなう支援を行っている。

がん相談内容の中の１つである、医療費に関する相談の傾向として、今までは「利用できる制度はないか」という相談が多かったが、最近では高額な医療費に伴い治療を継続するか否かといった相談が増えている。入院期間の短縮、通院での治療が主流になりつつあることもあり、高額療養費制度の利用条件に該当せず、毎月数万円の自己負担を支払わなければならない深刻なケースも増えている。
その他にも治療や告知のこと、将来の不安、医療者との関係等の相談も多く、その内容も多様化・複雑化してきている。他職種との調整が必要な場合は早期に連携を図り、不安を軽減できるよう支援している。

子どもに関連する産科・小児科の相談内容は、飛び込み出産、若年出産・未婚の母子、精神疾患を伴っての出産、虐待、医療依存度の高い患児の退院支援が目立っている。また、チーム医療の必要性が高いことから、情報の共有等を含め内外機関との連絡調整やカンファレンスの実施比率が高くなっている。

図－３のとおり、全体的に言えることは患者家族の相談の背後にある不安・気がかりに傾聴することにより、経済的・受療・社会保障活用に関する複数の問題が判明することが多く、利用できる可能性のある制度を情報提供しながら、院内各部門との連携を図り適切な相談機関に確実に繋がるよう複合的な支援に努めている。

４）診療科別件数

図－４は診療科別の相談件数である（10,481件）。

診療科は、小児科・脳神経外科・神経内科・救命救急センター・産科が全体の５割を占めている。また、全体の２割ががんに関連する診療科である。

５）まとめ

３次救急やがん診療拠点病院など先進医療を提供する当院におけるMSWの役割は、実際に問題が生じ相談を受けてから援助業務を開始するのではなく、生活と疾病の状況から生じる諸問題に対し適切な時期に適切な介入をしていくことが求められている。

特に、今年度から脳卒中センター（手術適応外の軽症な脳出血患者）や救命救急センター（自殺企図・熱傷・交通外傷患者）に対して、積極的にカンファレンスに参加し、入院早期の時点からMSWが介入することになった。その結果、退院支援を阻害しやすい要因（住所不定・無保険・単身者の患者）を早期に発見し、対応策を講じることにより、円滑な退院移行支援に結びついている。

しかし、重複疾病・障害や精神症状を併せ持つ患者に対する退院支援体制の構築などは、数・時間だけでは反映され難い専門的な介入が必要になっていると言える。

精神保健福祉士（PSW）

１）業務の内容の特徴

精神科、子どもの心の診療科を中心に相談を行っている。

相談者は患者、家族、地域関係者、院内の医師、看護師など様々である。また、相談内容も疾患に関すること、退院後の生活のこと、経済的な問題、就労・学校のこと様々である。その中でも一番大きな割合を占めるのが、社会参加に関することである。病気を抱えることにより、仕事を休職したり退職したり、学校に通学出来なくなってしまう等、社会の中で属する場を失ってしまうことが多い。そういった方と共に今後の社会参加の場について考え、地域の関係者へと繋いでいる。

また、在宅生活において、家族だけで支えることの難しいケースも多く、入院中に院内スタッフ、地域関係者とで連携し、在宅での支援体制を構築するため、カンファレンスなども行っている。しかし、小児では在宅サービスが少なく、支援体制を構築するにも関係者で模索しながらやっているのが現状である。その他、病棟での申し送り、カンファレンスへの参加、社会生活技能訓練（SST）も行っている。

臨床心理士

• 2010年１月から2010年12月までに111名の患者・家族に対して介入依頼があった。
• 依頼元診療科は、臨床腫瘍科（29％）、血液内科（28％）、婦人科（14％）、乳腺総合外科（12％）、その他の各診療科であった。
• 依頼内容としては、治療転機におけるフォロー、治療中の心理的サポート、死に関するテーマへの対応、家族関係の調整、その他（家族・遺族ケア）であった。
• 医師や看護師はもちろんのこと、必要に応じてMSWや治験コーディネーターなどとも情報共有していくことで、より患者・家族の意思を尊重したケアを提供することが出来るようになっている。
• その他、緩和ケアに関する適切な知識が得られるように、地域社会への情報発信活動を行っている。
• また、患者－医療者間の円滑な関係構築を目的として、特に医療者に対するコミュニケーション・スキルについての啓発活動を推進している。

本館・新館

業務実績：対応総件数は2,960件（1月～9月)

＜業務内容　月別延べ件数＞

平成22年10月１日より看護支援室業務日報システム変更があり、10月以降の月別対応件数は以下に示した。

対応総件数は2,026件（10月～12月）

在院日数の短縮化を図り在宅ケアへの移行が積極的に進められている。新規で在宅医や訪問看護、ケアマネージャー等の導入調整も増加し、訪問看護だけでも新規導入調整を行った件数は91件である。また拠点病院業務としてがん相談、神経難病相談、肝疾患相談も増加している。在宅移行支援を行う中ではがん末期患者の在宅調整が増加傾向であり、在宅での疼痛管理はもちろん、必要な医療処置（在宅人工呼吸器管理、在宅IVH・ポート管理、在宅酸素管理、胃ろう腸ろう管理、ストーマ管理等）も複雑化し、また末期となると在宅移行するまでの時間が短く、タイムリーに調整することが求められる。

入院生活から在宅療養へと橋渡しをする看護支援室の役割は、医療機関利用者の意向を重視した退院調整、在宅療養支援、保健・福祉、他医療機関の関係者等からの相談窓口でもある。高度医療を提供していく中、一方的な医療方針の押し付けにならないよう、その患者自身の生活をベースに考え、寄り添いながら今後も切れ目のない医療の提供が出来るよう院内・地域と連携をすることが継続課題である。

 

子ども医療センター・周産期センター

業務実績：対応件数は2,628件（1月～9月）

＜業務内容　月別延べ件数＞

10月より日報集計システム変更に伴い、上記に反映できない。新システム集計での対応件数は1,212件。

養育支援が全体の26.8％を占め前年より1.8％増加している。栃木県総合養育支援事業ケースは316件。他県に養育支援を依頼したケースは50件。母子保健医療対策総合支援事業（ハイリスク育児）ケースは91件で前年より60件増となった。要因は、①お産が出来る医院・病院が激減したこと②社会的問題に伴った現象が考えられる。

在宅人工呼吸器装着患児は26名（うちBIPAP７名）で今年は５名の在宅移行を行った。その他に呼吸器装着以外で、何らかの医療的ケアを要する患児15名の在宅移行を行った。胃瘻造設・気管切開を行う患児も増加しており、気管切開においては生後１ヶ月で行うケースもある。そのため１歳未満の乳児で在宅で気管切開管理を行っているケースが増加してきた。

地域では、小児を受け入れてくれる訪問看護ステーション・在宅医は増加傾向にある。

腎移植

平成22年１月から12月までの腎移植件数は、生体腎移植20件・献腎移植１件の21件である。新規に、生体腎移植を希望し来院した患者は、20名であった。現在移植希望で手術を待っている方が、18名おられる。生体腎移植につての説明のみの方が３名。移植を希望され検査を進めたが、問題があり中断している方が３名いる。

平成22年度の献腎移植登録は、新規で21名が登録され合計で平成22年12月末現在161名の方が、自治医科大学附属病院を移植指定施設として登録されている。４名の方が献腎移植についての説明を聞きに来られている。２名の方は膵腎同時移植希望のため、対応施設をお知らせした。他２名の方は、待機期間の長さなどから登録の検査を受けられなかった方が１名、１名の方は、感染症の問題から登録に至っていない。

業務内容としては、生体腎移植では医師の診察前に生体腎移植についての説明とアナムネを聴取している。医師の診察後、移植の意思がはっきりしている者は、ドナーのカルテ作成をし、検査へと進む。

HLA検査後に、全身の検索へと移り問題ないことを確認後、腎臓内科受診・精神科医による面談、手術へと進んでいく。検査の説明・精神科面談の準備、入院手術となる。

入院前に、身体障害者手帳の有無の確認、移植手術に向けての更生医療の申請についての説明を行っている。術後は病棟訪問を行い、患者と病棟スタッフとの連携をはかっている。また献腎移植後の患者さんへは、サンクスレターの記入の依頼、ドナー家族への状態報告の仲介もしている。

献腎移植登録では、献腎移植について（待機期間・連絡後意思決定までの猶予時間・腎移植のリスクとベネ フィット等）説明し、登録方法と助成の申請方法を説明している。日本臓器移植ネットワークへの登録業務を行っている。

腎臓外科外来日には、診察に同席し診察前後に自宅での様子等を伺い、医師との連携を図っている。

外来日以外にも、電話などでの問い合わせに対し、必要時には関係部署とも連絡し対応している。

今後は、２月６日に講演会「第３回栃木県の臓器移植を考える。」を予定している。2008年より行っている講演会を、今後も引き続き開催し、移植についての啓蒙をはかっていければと考えている。

臓器意思提供カード・小冊子を本館医事課前、こども医療センター、救急外来に設置し定期的に補充し自由配布している。カードの補充は700枚・小冊子は800枚行っている。

今年度、腎移植パンフレットを10月に作成し、生体腎移植希望で来院した方たちの、初回説明時に使用している。移植成績の更新や内容の見直しをし、半年ごとに改訂をしていきたいと思っている。

10月に移植予定であった方が、移植への不安から身体状況に変化をきたし移植手術延期となった症例があった。今後は、患者との信頼関係を深め、移植日直前での手術中止が無いようにしていきたい。

肝移植

平成22年１月から12月までに行われた生体肝移植は24例である。現在までに、日本臓器移植ネットワークへの移植希望登録件数は０件だが、移植が適応となる患者、家族へは初診時に生体肝移植、脳死肝移植の２つの方法説明している。患者、家族が移植に関する情報を十分に知り、理解、納得した上で意思決定ができるよう努めている。生体肝移植ドナー候補者の意思決定を、精神医学の医師が全症例、面談を行い「第三者による意思確認」をしている。

初診から待機期間中、手術前後にわたり身体的・心理的社会的状況の把握に努め、レシピエント、ドナー両者の継続的な支援を行っている。外来、入院時にもインフォームド・コンセントには、コーディネータもできるだけ同席し情報を把握するよう努めている。

相談内容としては、ドナー選択や検査・治療に関すること、社会資源の活用についての内容が多い。各部署と連携を図り、不安・疑問に応えられるよう対応している。レシピエント、ドナー、家族の継続的支援の強化のために、移植に関わるスタッフと連携を図り調整を行っている。病棟カンファランスへの参加、病棟訪問し外来と病棟の情報を共有している。

小児生体肝移植においては全国各地からから患者が来院するため、移植患者用構内住宅やドナルドマクドナルドハウス利用の情報提供を行っている。

遠方からの患者、家族が安心して療養できるようサポート体制の一助を担っている。

2009年アニュアルレポート

2008年アニュアルレポート

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