循環器センター内科部門（循環器内科）【アニュアルレポート】

1．スタッフ（2019年４月１日現在　派遣者除く）

2．診療科の特徴

自治医大循環器内科には栃木県のみならず、茨城県、さらには群馬県、埼玉県などの隣県からも多くの患者が紹介来院され、昨年の外来患者総数は新患が1,276人、再来は27,323人だが、救急搬送の数が増加したため、紹介率は100.7％と大幅な増加となり、多くの患者の診療を行った。外来診療では初診専門が１診、一般再診外来が３診、特殊外来が１～２診で行っている。特殊外来には高血圧外来、血管外来、不整脈外来、ぺースメーカー・ICD外来、冠疾患外来、成人先天性心疾患外来、SAS外来、肺高血圧外来、二次予防外来を行っている。入院診療は、循環器センターとしては定床78床（内CCU10床）で、外科部門と混合となっている。入院患者は急性心筋梗塞、心不全、不整脈が中心であるが、近年は肺塞栓、慢性閉塞性動脈硬化症などの末梢血管疾患、血栓疾患も増加してきている。心臓カテーテル検査、経皮的冠動脈形成術は増加の一途であり、薬剤溶出ステントの使用は全病変の60％を超え、その生命予後改善効果も含め、外科治療と肩を並べられる成績が得られてきている。さらに、末梢動脈の血管形成術は近年増加の一途で、良好な治療成績を収めてきている。心不全患者に対しては基本的薬物療法の徹底と運動、食事、生活指導を多職種連携して行っている。両室ペースメーカー（CRT）および両室ペースメーカー機能付き植込み型除細動器（CRT-D）なども適応を見極めて導入している。カテーテルアブレーションは心房細動に対する肺静脈隔離術の症例数が大幅に増加、全体の約半数に達している。クライオバルーンを用いた肺静脈隔離術を積極的に行い、安全性を担保しつつ手技時間の短縮化と治療効果の最適化を目指した心房細動治療に取り組んでいる。ペースメーカー治療においてはMRI対応機種を基本的に植え込み、心室ペーシング部位も右室中隔を第一選択としている。心臓弁膜症治療では、経カテーテル的大動脈弁置換術が、内科、外科、麻酔科からなるハートチームにより定期的に実施されるようになった。マルチスライスCTによる非侵襲的な冠動脈評価はその地位を確立し、冠動脈形成術後やバイパス術後などの評価にもその力を発揮している。さらにMRIを用い、特殊心筋病変の描出にも力を入れている。また、成人先天性心疾患センターの心疾患患者も増加している。今後、地域連携をさらに強化し、栃木県南、茨城県西地区の総括的循環器診療を目指したいと考えている。

3．診療実績・クリニカルインディケーター

4．2019年の目標・事業計画等

1. 心疾患治療部の今年度の目標としては、昨年末より新しいカテーテル室に移動し、さらに治療実績を重ねていきたい。
   ①急性冠症候群に対する迅速なカテーテル治療の実践として、全症例でのdoor-to-balloon時間90分以内の達成、②Poly-vascular diseaseの増加に伴い、全身血管の包括的インターベンションの実践、③ハートチームによる、手術リスクの高い大動脈弁狭窄症患者に対する経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）が順調に運用されている。今後も地域連携を強化し、TAVIの良好な成績を目指す。
2. カテーテルアブレーションにおいてはカテーテルアブレーションの適応疾患（WPW症候群、房室結節リエントリー性頻拍、典型的心房粗動、特発性心室頻拍など）の症例数を維持しつつも、需要が著増している薬剤治療抵抗性発作性・持続性心房細動に対するカテーテルアブレーションが徐々に増加し、全体の約半数を占めるに至っている。それと並行し、クライオバルーンによる心房細動カテーテルアブレーションを2016年11月より導入（栃木県初）したが、今後、これらの新しい治療器具を活用しつつ安全で確実、かつ手技時間の短縮がはかれる形で肺静脈隔離の症例数を重ねていきたい。また器質的心疾患・心臓外科手術後、および増加する成人先天性心疾患に関連した頻脈性不整脈に対する治療を積極的に進めることが今後の課題だが、３次元マッピング・イリゲーションカテーテル・コンタクトフォースモニタリング、また心腔エコー、CT・MRIとの画像融合といった最新の技術を活用しつつ、小児科との連携により小児に対するカテーテルアブレーションも展開していく予定である。
   昨年末より新しいカテーテル室に移動し、さらに治療実績を重ねていきたい。
3. 植え込みデバイスについて、ペースメーカーはMRI対応機種を原則としている。またICD、CRT-Dといったハイパワーデバイスについては県内における中核施設として症例数を維持しながら遠隔管理システムを活用したデバイス管理を行っている。ペースメーカー、ICD、CRT合わせて150例程度の手術を安全に行いながら、集積されたデータベースを活用して学術活動を推進していきたい。また、レーザーシースを用いたリード抜去や、皮下型除細動器（S-ICD）の準備を進めている。また植え込み型ループ心電計（ILR/ICM）が原因不明の心原性脳塞栓の原因検索と適応が拡大され、かつデバイスが大幅に小型化したこともあり、神経内科との連携を強化し植え込みを積極的に進めている。
4. 心臓超音波検査部門は、検査件数は年々右肩上がりである。今後さらに質的向上に努めるべく、より詳細な「構造的評価」「血行動態評価」を目指し、ますます複雑化する心疾患の治療方針の決定や治療効果判定の中心的な役割を果たしたい。そのために、弁膜症等の経食道心エコー検査における3D解析、ストレインイメージングや負荷心エコー法を用いた心機能評価を日常の検査でも積極的に取り入れていきたい。また、当院でもTAVIが施行され一年が経過する。術中・術前後における心エコー検査は不可欠であり、今後もハートチームの中でも積極的に介入していきたい。以上のように、昨今の心臓超音波検査は時代と共により高度な専門的知識や技術が要求される。心臓血管外科との合同カンファレンスでの情報共有や、若手を対象にした勉強会を定期的に行い、全体的なレベルアップを行っていく。
5. 核医学検査部門は負荷試験を合併症無く安全に行うことを第一の目標とする。虚血をより明確に鑑別するために、負荷試験は充分な運動量を行い、目標心拍数到達だけではなく心筋酸素消費量と良く相関する、収縮期血圧と心拍数による二重積（Doubleproduct）を25,000以上を到達するようにして、虚血の精度を改善した。施行件数は増加している。負荷心筋シンチの際　テクネシウムシンチとCT同時撮影によるfusion画像により冠動脈の走行に合わせて虚血部位を同定できる。また、テクネシウムによるQGSシンチグラフィをルーティン化し、左室容量および駆出率を客観的に評価している。また、TlとBMIPPによるdual SPECTによる虚血や二次性心筋症の評価、更に心不全におけるMIBGによる心筋交感神経障害評価も増加している。国内のMIBGコホート研究より死亡リスクの多変量モデルが作成され、心不全の重症度評価のみならず、心不全死および重症不整脈のリスク層別化、心不全治療効果の判定、長期予後の評価として、MIBGは有効であり、施行件数も増加している。さらにFDG-PETを用いた心サルコイドーシスや炎症性心疾患の診断も行っている。
6. 心臓CT検査では、被ばく低減に配慮し、冠動脈病変の評価はもとより、大動脈弁狭窄症や成人先天性心疾患を含む心構造疾患（structural heart disease）の評価における精度向上を目指す。また、 MRIを用いた心機能解析、心筋障害の質的診断を引き続き積極的に行う。
7. 全身性血行動態アテローム血栓症症候群（SHATS）の評価、すなわち血管機能検査、末梢動脈エコー等を用いた動脈硬化病変の評価を積極的に行い、症状や生活の質の改善のみならず予後の改善を目指す。末梢動脈インターベンションは、安全でより効果的な治療手技の確立に努力する。重症虚血肢の診療における他科連携による集学的診療体制（フットケアチーム）を確立する。
8. 心臓リハビリテーションでは、循環器内科疾患から心臓外科手術後の症例も多く導入することが出来、延べ件数として7,000件／年を超えることができた。医療側の認知度も高まってきたことがうかがえる。来年度以降も、心不全予防外来などと連携し、QOLの改善や再発予防に努める。
9. 心不全患者や虚血性心疾患、治療抵抗性高血圧に合併する睡眠呼吸障害のスクリーニングを積極的に行う。心不全治療としての陽圧治療を積極的に導入し、心不全のQOL、予後の改善を目指す。
10. 高血圧については、以前より高血圧専門外来を設けている。高血圧の最先端の治療である治療抵抗性高血圧に対する腎交感神経デナベーションの治験が行われている。循環器内科外来に通院する症例のほとんどが対象となる、循環器リスク患者における心臓・血管関連の予後に関する前向き研究が開始され、本院で1000名以上の症例が登録された。今後も継続の予定である。
11. 成人先天性心疾患センターとして先天性心疾患症例の成人例の外来での診療および心房中隔欠損症、動脈管開存症に対するカテーテル治療を積極的に進めている。特に後者のカテーテル治療は最近まで北関東で唯一の治療実施機関であったこともあり、今後もさらに充実した診療体制を構築していく予定である。また先天性心疾患の治療ガイドとして事前に実施した画像検査を元に 3-D模型を作製したのちに手技シュミレーションを行うといった試みを開始している。
12. 心不全治療に関しては、至適薬物療法（OptimalMedical Therapy）を確実に導入することを改めて実行した。すなわち、β遮断薬、RAS系阻害薬、抗アルドステロン拮抗薬の導入である。これらを基軸治療として、実地医療の先生方と病診連携を図り、心不全再入院を抑制できた。病態については個々において異なりOMTに加えて更なるオーダーメイドな治療が求められる。これらの病態把握のために、心臓超音波をはじめ、核医学、MRIといった画像解析を積極的に行った。
    重症心不全症例では心臓血管外科や他職種でハートチームを結成し、補助人工心臓（VAD）導入、管理を行った。今後心臓移植を念頭に件数が増加すると予想される。また、移植後症例の管理も当院で求められており、必要な知識（免疫抑制剤の使用など）を改めて学ぶ必要がある。

5．過去実績

• 2017年アニュアルレポート
• 2016年アニュアルレポート
• 2015年アニュアルレポート
• 2014年アニュアルレポート
• 2013年アニュアルレポート
• 2012年アニュアルレポート
• 2011年アニュアルレポート
• 2010年アニュアルレポート
• 2009年アニュアルレポート
• 2008年アニュアルレポート